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1、,1,2,CONTENTS,目 录,社会基本医疗保险,员工补充医疗保险,12CONTENTS目 录社会基本医疗保险员工补充医疗保险,Part,社会基本医疗保险,第一章,one,1、门诊2、住院,Part社会基本医疗保险第一章one1、门诊,北京市基本医疗保险（门诊）,注：一个自然年度内，门诊社保最高支付限额为2万元人民币。本市社区医疗机构是指定点的社区医院，本市社区以外的医疗机构是指其它的指定医院。,参保人员类别起付本市社区以外医疗机构本市社区医保支付医保支付,按照社保机构的规定，您必须在您选择的定点医院就医，方可获得报销。急诊治疗，不受指定医院的限制。但治疗医院应为社保指定医院并在治疗费用原
2、始发票上加盖医院急诊章。注：每个已经参加了社保的员工的所有指定医院为：每个人的社保卡上指定的4家医院；社保认可的所有的中医医院、专科医院；社保19家A类医院：同仁医院 、宣武医院、友谊医院 、北大第一医院、协和医院、 人民医院、北大第三医院 、积水潭医院、广安门医院、 朝阳医院、中日友好医院、 首钢医院、北京中医医院 、天坛医院、世纪坛医院、 健宫医院、房山区良乡医院、 石景山医院、大兴区人民医院,按照社保机构的规定，您必须在您选择的定点医院就,公司员工医疗福利沟通会课件,1、参保人员持医保卡到自己的定点医院就医，医疗费用实时结算。2、参保人员可在就诊的定点医疗机构取药，也可持就诊医院加盖北京
3、市基本医疗保险处方外购专用单的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。但外购药费用不能实时结算，只能到医保手工报销。（外购药指医生开据处方但本医院没有，同意外购的药品）3、参保人员因患急症不能到本人定点医疗机构就医时，也可在就近的非本人定点医疗机构就诊。但须就诊医院开具急诊诊断证明（盖急诊章），费用发票加盖急诊章。急诊费用不能实时结算，只能到医保手工报销。,医保手工报销：将以下资料交到行政人事部相关负责人处，由其去社保代为报销。 1、门诊收费专用收据； 2、医疗保险专用处方底方，急诊处方底方； 3、门诊费用清单；,1、参保人员持医保卡到自己的定点医院就医，医疗费用实时结算。,注：一个自然年度内，住
4、院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元，住院统筹基金最高支付限额为10万元。大额医疗报销比例为85%，封顶线20万元。,三级医院二级医院一级医院医保个人医保个人医保个人起付标准至三,1、参保人员住院时，需持医保卡办理相关住院手续。2、结算程序：参保人员出院或阶段治疗结束时，基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金应支付的医疗费用，由医院向社保中心申报审核、结算，无须与参保人员结算。个人只需与医院结算个人自费和自付的费用。 3、结算期：参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期，超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住院。每个结算期都需要扣除一个免赔额(年
5、度首次为1300元，二次及以上为650元/次)。,1、参保人员住院时，需持医保卡办理相关住院手续。,在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的因本人吸毒，打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家规定应当由个人自付部分的。,在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；,（一）持社会保障卡就医发生的费用（自费药品、自费检查费用除外)，进行补充医疗报销（二）社会保障卡还未发放，可持新发与补换社会保障卡领卡证明就诊，发生的医疗费用按以下两种情况进行报销
6、： 1、本自然年度累计医疗费用未超1800元，12月底统一进行补充医疗报销； 2、本自然年度累计医疗费用已超1800元，与社保经办人联系，先进行社保的报销，社保结算后，未报部分（自费药品、自费检查项目除外)进行补充医疗报销；（三）本年度用新发与补换社会保障卡领卡证明发生了医疗费用，发放社会保障卡后也发生了医疗费用，按以下两种情况进行报销： 1、使用新发与补换社会保障卡领卡证明+社会保障卡=合计费用在本自然年度累计医疗费用未超1800元，12月底统一进行补充医疗报销； 2、使用新发与补换社会保障卡领卡证明+社会保障卡=合计费用在本自然年度累计医疗费用已超1800元，与社保经办人联系，先进行社保的
7、报销，社保结算后，未报部分（自费药品、自费检查项目除外)进行补充医疗报销；,（一）持社会保障卡就医发生的费用（自费药品、自费检查费用除外,Part,员工补充医疗保险,第二章,two,1、保险套餐介绍2、医疗使用注意事项3、索赔流程4、理赔查询方式,Part员工补充医疗保险第二章two1、保险套餐介绍,公司员工医疗福利沟通会课件,备注：员工需要在三个核心套餐“医疗尊享”、“全面健康”及“大病无忧”中选择一个投保；方案选择后，保险年度内不能变更；如您在年度注册期未能进行保险选择，那么默认计划为“医疗尊享（无子女）”套餐；,875分,875分,625分,13,600分,投保条件：1. 60周岁以下的
8、身体健康的员工 2. 出生满30天至18周岁的身体健康的员工子女,备注：医疗尊享（有子女）保障内容全面，意外伤害保险：保额25,备注：员工如进行以上自费套餐选择， 积分将在您积分中扣除，积分不足的部分将由您个人出资，由金风科技从税后工资中扣除；一旦选择自费套餐包，保险年度内不能变更。如果员工在保险年度内离职，保费无法退回；自费方案每年开放一次选择，如您在一年中有子女出生等，请在下一年保险续保时为子女选择方案；,投保条件：60周岁以下的身体健康的员工60周岁以下的身体健康的员工配偶出生满30天至18周岁的身体健康的员工子女,630分,630分,180分,备注：投保条件：子女医疗自费包医疗保险：门
9、诊和住院50%理赔,员工保险福利,员工保险福利,保险事故,导致保险事故的原因,保险额度,保障区域,身故/伤残,遭受意外伤害事故,身故：25万元人民币伤残：25万元人民币（按伤残程度及保险金给付比例赔偿 ）,全球24小时,保险事故导致保险事故的原因保险额度保障区域身故/伤残遭受意外,保险事故,导致保险事故的原因,保险额度,保障区域,身故,疾病（等待期30天）,身故：10万元人民币,全球24小时,使用条件,仅限于：公司付费自选计划三 大病无忧,保险事故导致保险事故的原因保险额度保障区域身故疾病（等待期3,保险事故,等待期,保险额度,保障区域,首次罹患重大疾病（30种）,30天,10万元人民币,全球
10、24小时,使用条件,仅限于：员工自付费计划二,保险事故等待期保险额度保障区域首次罹患重大疾病（30种）30,保险事故,等待期,保险额度,保障区域,首次罹患重大疾病（30种）,30天,10万元人民币,全球24小时,使用条件,仅限于：员工自付费计划二,保险事故等待期保险额度保障区域首次罹患重大疾病（30种）30,恶性肿瘤心脏瓣膜手术急性心肌梗塞严重阿尔茨海默病脑中风后遗症,保险事故,导致保险事故的原因,福利明细,费用报销范围,门急诊/住院,意外或疾病,疾病医疗：限额2万门诊0免赔，90%赔付住院90%赔付,社保范围内的药品费、治疗费、材料费、检查费,医疗尊享,保险事故导致保险事故的原因福利明细费用
11、报销范围门急诊/住院意,保障对象,保险额度,保障范围,费用报销范围,已婚的女性员工,人民币5000元，赔付比例100%,每一保险年度内，符合国家计划生育法规条件下属于社会生育医疗保险责任范围内的费用；,孕产期检查费，分娩的费用（不包括婴儿费用）已婚者人工流产、终止妊娠手术保胎、安胎的费用异位妊娠的费用生育床位费限额：以就诊当地医保赔付标准为准,使用条件,仅限于：公司付费自选计划一医疗尊享,Remark：生育医疗费用需在分娩后，一次性进行理赔。女性员工的生育费用须经过社保结算，再向中国人寿申请报销。,22,保障对象保险额度保障范围费用报销范围已婚的女性员工人民币50,保险事故,导致保险事故的原因
12、,福利明细,费用报销范围,门急诊/住院,意外或疾病,门诊和住院50%理赔，保额1万,社保范围内的药品费、治疗费、材料费、检查费,使用条件,仅限于：公司付费自选计划一医疗尊享员工自费计划子女/配偶保险包,保险事故导致保险事故的原因福利明细费用报销范围门急诊/住院意,保险事故,导致保险事故的原因,福利明细,药店购药,员工在零售药店购买药品,医疗基金：150/年（含5%管理费，限员工使用）,医疗基金：500/年（含5%管理费，限员工使用）,全面健康,大病无忧,保险事故导致保险事故的原因福利明细药店购药员工在零售药店购买,项目普通员工保障额度公司付费核心计划-必选因意外伤害导致身故,项目普通员工保障额
13、度自选计划一（医疗尊享）子女疾病门急诊与住,项目普通员工保障额度自选计划三（大病无忧）员工因疾病导致身故,公司员工医疗福利沟通会课件,2015 年度福利转保注意事项,2015年度保险福利期间：2015年1月1日至2015年12月31日，承保公司为中国人寿;2014年12月31日24时之前的费用需提交至原保险公司进行索赔，2015年1月1日零时之后的费用提交至中国人寿进行理赔报销；对于跨保单年度的住院或女性生育理赔申请，请您在出院或生育以后再一次性提交索赔资料；请您先向原保险公司提交理赔，您在提交之前需要留存一套完成的索赔资料复印件，并且要求原保险公司退还发票原件或出具理赔分割单。原保险公司理赔
14、后，请您把理赔结果原件+全套索赔资料复印件，提交给中国人寿继续进行理赔。,2014-12-31,2015-1-1,原保险公司,2015 年度福利转保注意事项2015年度保险福利期间：20,疾病名称：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、 白血病、高血压病（期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病。,疾病名称：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、,急诊规定：高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；严重
15、喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤；两个月以内婴儿疾患其他危、急、重病者均应给予急诊。,急诊规定：高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、,32,就诊当地社会基本医疗保险范围内二级（含二级）以上公立医院为员工和员工家属的指定医院。北京地区的被
16、保险人及连带被保险人增加医疗卡中自行选择的4家社保医院（含社区医院）和19家A类医院（以北京市人力和社会保障部公布的为准）、专科医院、中医院 若遇到急诊或抢救等情况需紧急治疗的，您可在任一间公立医院治疗以下医院也不在指定医院范围内：所有医院内的外宾病区、特需病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房发生的门诊、住院费用，不属于保险赔付责任范围。挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心等）；指定医院下属的分院、门诊部、社区点（如：北京大学口腔医院第二门诊部等）；没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房等）；未列入指定医院清单的行业医院（如：交通医院、邮电医院等）；简易门诊
17、；机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部（国医堂）等）取消部分医院的指定医院资格见左表，如医疗费用发生此此类医院，则中国人寿将不予以赔付,取消以下医院的指定医院资格北京北京军区总院解放军309医院（,员工应由社会基本医疗保险统筹基金承担的门诊、住院及生育医疗费用，应先和社会基本医疗保险结算。有医保卡的员工，须持医保卡就诊。 如遇急诊，费用可直接到保险公司办理。医疗费用收据上应有“急诊章”，且病症符合急诊定义。员工子女：门诊及住院均不要求使用医保卡，而如果子女有社保，建议刷卡就医，相当于提高了保障额度。,员工应由社会基本医疗保险统筹基金承担的门诊、住院及生育医疗费,故意行为故意隐瞒
18、、欺诈行为违法行为故意犯罪主动吸食或注射毒品等超出保险责任范围被保险人在非指定医院进行的门诊、住院治疗社保规定不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目（如自费药，自费检查）非本人诊病/代开药非诊病，只是单纯开药无症状体检/预防性免疫正常审批手续的外购药/便民药房购药,就诊医院：非急诊病情到非指定医院就诊单据不全：缺少病历、处方、费用明细就诊时间：就诊病日期不在保险有效期内单据不符 单据不全 病历/收据日期涂改 病历无用药/检查/治疗记录 病历记录与实际医疗项目不符 非有效医疗发票收据 病历与收据内容（日期/项目/金额）不符,故意行为就诊医院：非急诊病情到非指定医院就诊,公司员工医疗福利沟通会课件
19、,36,按照要求到指定填写理赔申请书，粘服务人员每月收取转交保险公司,1医疗费收据原件如公司为您的子女投了保，而您的子女需要多方报销时，请您： A如已在其他单位报销了一部分，请同时提供发票复印件及对方单位已报销金额的证明原件（请注意如果不是一天产生的医疗费用，证明上应明确每一天的赔付金额）。 B 如先在中国人寿索赔，请同时提供发票原件及复印件，并在索赔申请单上注明“请将原件退回”，我们会在原件上注明已赔付金额后，将原件退回。 2. 请提供门诊费用明细清单，药品明细清单或两联处方；（在尚未实行门诊药品清单和两联处方的地区可不提供）；请在交费时同时要求院方打印；3门诊病历复印件（必须清晰注明病情、
20、诊断及诊疗意见、用药应含有药名、剂型、药量、每日服法，总量等。） 4. 如果您做了检查、治疗或化验，请附上检查报告结果的复印件；,1医疗费收据原件如公司为您的子女投了保，而您的子女需要,Remark：详情请参阅员工保险福利手册；建议在住院出院后90天内申请理赔,必须提供相关的门急诊病历及住院病历（复印件）。关于住院病历：住院病历一般需在出院10个工作日后自行到医院病案室复印，住院病历一般包括住院病案首页、病历记录、手术记录、出院小结、全部检查化验报告单、诊断证明等（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等）。社保结算单和收据：已参加社保的员工，必须提供社保结算单原件；如果社保保留了收
21、据原件，可凭收据复印件索赔。 住院费用明细清单（指住院期间汇总费用明细的流水单） 出院小结（含出、入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等）提供身份证正反面复印如因意外事件发生的费用，提供意外事件的说明材料或证明材料,Remark：详情请参阅员工保险福利手册；建议在住院出院,Remark：详情请参阅员工保险福利手册；建议在住院出院后90天内申请理赔,准生证明复印件；新生儿出生医学证明复印件；结婚证复印件；身份证复印件；其他索赔单据参见门急诊及住院部分；其它中国人寿认为在必要时需提供的单证,Remark：详情请参阅员工保险福利手册；建议在住院出院,请您填写好索赔申请单，并将单据钉在索赔申请
22、单后,2015/01/03,门诊,3,158,呼吸道感染,2015/01/08,住院,10,1268,重度感冒,1、员工 与家属都需要索赔，分开填两个单子2、员工家属索赔，需填写员工姓名/家属姓名,2015/01/24,购药,1,106,发烧,费用类别写明门诊、住院、生育、购药等,请您填写好索赔申请单，并将单据钉在索赔申请单后2015/01,1532,2015年1月24号购药费用106元，本人同意用本人医疗基金索赔。,手写签名李伟,2015,1,25,15322015年1月24号购药费用106元，本人同意用本人,公司员工医疗福利沟通会课件,联系服务专员,Email通知,自助网上查询,联系服务专员Email通知自助网上查询,公司员工医疗福利沟通会课件,公司员工医疗福利沟通会课件,点击“连带被保人”，还可查看到您已投保的子女/配偶的信息,点击“理赔情况”，可查看到您在这一份保单下的理赔信息。包括索赔、核陪的金额，是否已经划账等信息。,46,2. 选择“个人登录”，输入您的帐号（身份证号）、密码（默认,谢谢！,谢谢！,
