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1、,前列腺癌粒子植入治疗,前列腺癌粒子植入治疗,背景,前列腺癌是泌尿外科的常见肿瘤之一，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年抽样调查显示呈现明显上升趋势。,2,背景前列腺癌是泌尿外科的常见肿瘤之一，在美国前列腺癌发病率在,放射性粒子植入是近距离照射治疗的内容之一，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。常用125碘，半衰期为60天在美国粒子植入已成为早期前列腺癌治疗的标准治疗手段,前列腺粒子植入治疗,3,放射性粒子植入是近距离照射治疗的内容之
2、一，通过三维治疗计划系,利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿瘤组织中,借放射性粒子释放的放射线,对肿瘤进行治疗,前列腺粒子植入治疗,4,利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿瘤组织中,借放射性粒子,粒子植入治疗适应症选择,无法手术或不愿、不宜手术的原发肿瘤；肿瘤手术不净，术中植入；不宜手术的转移性肿瘤；转移瘤或原发肿瘤引起的疼痛；外放疗效果不佳或失败的病历；外放疗或化疗剂量不足，作为局部剂量补充。,5,粒子植入治疗适应症选择无法手术或不愿、不宜手术的原发肿瘤；5,单用粒子植入的适应证,美国近距离治疗协会（ABS）单纯近距离治疗适应症T1-T2aPSA10ng/mlGleason7,6,单用粒
3、子植入的适应证 美国近距离治疗协会（ABS）6,适应症,符合以下1条为联合放疗适应症T2b、T2cGs810PSA20侵犯周围神经活检证实肿瘤非限局性GS7、PSA1020 视具体情况,7,适应症符合以下1条为联合放疗适应症7,禁忌症,绝对禁忌症有远处转移Turp术后缺损较大预期生存期小于5年相对禁忌症腺体体积大于60ml、中叶突出Turp手术史严重糖尿病多次盆腔放疗史,8,禁忌症绝对禁忌症8,规范中规定：病历中必需治疗计划或术后剂量验证,9,规范中规定：病历中必需治疗计划或术后剂量验证9,距近离放射治疗前列腺癌,10,距近离放射治疗前列腺癌10,治疗方法,制订治疗计划:术前1周患者经直肠超声
4、自前列腺底部到前列腺尖部每0. 5 cm扫描采集前列腺横断面图像，图像经计算机绘制前列腺轮廓，再输入粒子类型(125I)、放射活度和最小外周剂量(145Gy)，TPS自动生成符合处方剂量的粒子在前列腺内的分布及穿刺针数量和穿刺方位，手工调整粒子分布以控制直肠周围以及尿道周围的剂量。设定完成后打印出计划书。,11,治疗方法制订治疗计划:术前1周患者经直肠超声自11,简介,TPS：Treatment Planning System（治疗计划系统）TPS,硬件:计算机 扫描仪 打印机 软件:治疗计划软件,12,简介TPS：Treatment Planning Syste,间距5mm采集图像,13,间
5、距5mm采集图像13,实时制定植入计划,14,实时制定植入计划14,15,15,粒子植入：采用全麻或硬膜外麻醉，截石位，留置导尿管并向膀胱内注入30%泛影葡胺200 ml。将超声图像调整至与术前治疗计划所摄图像完全一致后，在经直肠超声引导下，严格按TPS经会阴通过专用模板进行前列腺穿刺。,16,粒子植入：采用全麻或硬膜外麻醉，截石16,超声引导下经会阴穿刺粒子植入,17,超声引导下经会阴穿刺粒子植入17,植入过程,18,植入过程18,19,19,20,20,治疗效果判定,PSA是判断前列腺癌治疗效果的主要指标。放射性粒子治疗后PSA不会立即降至很低甚至测不出，而是逐渐下降。如果术后PSA一直呈
6、下降趋势，此后有连续3次异常升高则定义为基于PSA水平的治疗失败。放射性粒子治疗后前列腺体积并不立即缩小，主要与治疗后前列腺水肿有关。,21,治疗效果判定PSA是判断前列腺癌治疗效果的主要指标21,疗效确切：Hanks等通过大量的临床研究得出结论：近距离放射治疗可取得与根治性手术相类似的治疗效果操作相对简单、定位准确：随着经直肠超声技术、经会阴模板指导系统、改进的图像分析技术和新的放射性核素等的出现，保证了放射性粒子治疗剂量相对均匀分布副反应少：局部照射剂量高，直肠和膀肤的放射剂量较少。对正常组织损伤较小，治疗后泌尿系统症状和导致的前列腺炎恢复也较快可用于高龄患者：对不能耐受前列腺根治手术的高
7、龄患者尤为适用联合其他疗法：部分学者认为先行外放疗再行近距离照射治疗，可使前列腺癌的治愈率达到74%，并且在减少放疗并发症方面具有重要意义,粒子植入治疗的优点,22,疗效确切：Hanks等通过大量的临床研究得出结论：近距离放射,近距离治疗的特点,放射剂量得到完全的利用。在其有效照射辐射剂量范围内可以持续发射伽马射线，对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行持续照射，弥补了外照射治疗时进入不敏感期肿瘤细胞照射不佳的缺憾。高度适形。TPS系统基于双螺旋CT、高清晰度的MRI和连续B型超声波图像，同时结合计算机的图像处理技术，使体内肿瘤的形态能够在三维空间重建，由于粒子的放射距离比较短的微型植入物，其照射范
8、围适合不同的肿瘤形态，剂量分布可以达到高度适形。即使是敏感组织内或敏感组织附近的肿瘤，也可以植入粒子，给术者提供最大的指导。精确定位的实时操作。关键技术是植入的准确性，针对不同的组织器官的定位支架和模板，使术者在B超声波或CT的引导下，完全按照TPS设计的植入路线和粒子摆放位置精确定位。多种植入方式。经皮穿刺、内窥镜下植入、术中植入等多种植入方法。也可以对肿瘤可能转移的区域和可能转移途径的淋巴结进行预防性的穿刺，植入或缝埋。简便安全的操作。粒子植入人体前始终包埋在专用容器和器械中，术者操作过程始终不接触粒子，周围环境的安全性得到保证。,23,近距离治疗的特点放射剂量得到完全的利用。在其有效照射
9、辐射剂量,并发症,尿道并发症直肠并发症性功能障碍粒子游走,24,并发症尿道并发症24,尿道并发症,术后月80患者出现尿路症状尿频、急迫性尿失禁与既往Turp手术史有关IPSS增加： Juanita报告超过基线5分， 30患者可能超过6月 年龄增大是使IPSS增加的因素 0.8患者要长期服用-blockers晚期并发症尿失禁，尿道狭窄，慢性尿潴留尿潴留：前列腺体积大、基线IPSS高、尿动力异常,25,尿道并发症术后月80患者出现尿路症状25,处理： -blockers，导尿，尿道扩张Turp：尿失禁12，保留膀胱颈5、7点及尖部预防：遵循“周缘密集，中心稀疏”，消除尿道热点,26,处理： -bl
10、ockers，导尿，尿道扩张26,直肠并发症,急性并发症包括肠习惯改变（腹泻、便秘）、理急后重、出血等。晚期放射损伤包括直肠出血、溃疡、瘘、大便失禁和坏死发生时间：放疗后624个月，内外放疗结合较单一内放疗更容易出现Stone等报道前列腺内放疗后放射性直肠炎发生率为0. 5%21. 4%，尿道直肠瘘为1% 2. 4%,27,直肠并发症急性并发症包括肠习惯改变（腹泻、便秘）、理急后重、,处理：谨慎有创检查，直肠凝血、活检易导致前列腺直肠瘘 直肠炎多可自愈 尿道直肠瘘做直肠、膀胱造瘘预防：多发生于括约肌远端，前列腺尖部减小剂量,28,处理：谨慎有创检查，直肠凝血、活检易导致前列腺直肠瘘28,性功能
11、,80低危患者单纯粒子植入后可保留性功能造成ED原因：粒子植入到血管神经束中 Dibase认为血管神经束剂量应在140225，明显ED发生于术后25年,29,性功能80低危患者单纯粒子植入后可保留性功能29,粒子游走,粒子进入前列腺周围静脉丛后果肺栓塞，症状轻微 粒子本身造成栓塞症状 肺的放射性损伤剂量分布影响,30,粒子游走粒子进入前列腺周围静脉丛30,术后随访,术后留置尿管37天，术后48小时行盆腔X线及胸部X线检查，了解粒子分布情况及有无游走。若出现低剂量区可补中粒子或加外照射 术后随访，定期检测血PSA，记录尿道和直肠症状。,31,术后随访术后留置尿管37天，术后48小时行盆腔X线及胸部X,辐射安全,术后粒子探测仪探测有无粒子遗失，核对数目低能量，衰减迅速；大多数能量消耗在前列腺内，很难穿过皮肤。对周围人群损伤非常小局部铅防护术后2月内，孕妇、儿童与患者保持2米，儿童避免坐在患者大腿上术后射线作用18个月,32,辐射安全术后粒子探测仪探测有无粒子遗失，核对数目32,粒子游走,粒子进入前列腺周围静脉丛后果肺栓塞，症状轻微 粒子本身造成栓塞症状 肺的放射性损伤剂量分布影响,33,粒子游走粒子进入前列腺周围静脉丛33,Thanks!,34,Thanks!34,
