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1、概述,发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达1520，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。, 牛牛文库文档分享,概述 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0,发病率增加的原因,危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。器官移植：移植后应用免疫抑制药物。抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。抗生素的滥用。, 牛牛文库文档分享,发病率增加的原因危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如CO,HAP定义,入院时不存在；也不处于潜伏
2、期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中；, 牛牛文库文档分享,HAP定义入院时不存在； 牛牛文库,肺炎的分类方法(一),按患病地点分为两类: 1.社区获得性肺炎（CAP） 2.医院内获得性肺炎(HAP), 牛牛文库文档分享,肺炎的分类方法(一)按患病地点分为两类:www.niuwk.,社区获得性肺炎与HAP的区别, 牛牛文库文档分享,社区获得性肺炎与HAP的区别社区获得性肺炎HAP患病地点社,肺炎的分类方法(二),按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 放射性肺炎 支原体肺炎 传染性非典型肺
3、炎（SARS）等。, 牛牛文库文档分享,肺炎的分类方法(二)按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。,肺炎的分类方法(三),解剖分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎, 牛牛文库文档分享,肺炎的分类方法(三)解剖分类： 牛,HAP病原学,准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。90%为细菌；1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。, 牛牛文库文档分享,HAP病原学准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼,病原学常见细菌,不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：铜绿
4、假单胞菌：10-35%；大肠埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不动杆菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%肠球菌：1-5%；真菌：1-5%；厌氧菌：0-35%；, 牛牛文库文档分享,病原学常见细菌不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不,少见病原菌,结核杆菌：糖尿病、应用激素；卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。, 牛牛文库文档分享,少见病原菌结核杆菌：糖尿病、应用激素；www.niuwk.c,易感因素内源性因素,宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；生活习惯：吸烟；意识障碍；手术；误吸；, 牛牛文库文档分享,易感因素内源性因素宿主因素
5、：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶,易感因素医源性因素,环境因素：交叉感染住院因素：长期住院、教学医院、ICU治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。, 牛牛文库文档分享,易感因素医源性因素环境因素：交叉感染www.niuwk.c,HAP诊断标准临床诊断标准,1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变； 符合第六条加1-5中任何一条, 牛牛文库文档分享,HAP诊断标准临床诊断标准1.新出现咳嗽、咳痰或咳
6、嗽、咳痰,诊断标准确定诊断标准,1.符合临床诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度106 cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据； 符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。, 牛牛文库文档分享,诊断标准确定诊断标准1.符合临床诊断标准；www.niuw,HAP病情严重度评价中华医学会呼吸分会，1999, 牛牛文库文档分享,HAP病情严重度评价中华医学会呼吸分会，1999轻中度H,医院内肺炎的病原学可能的线索,长期应用碳青霉烯类抗生素： 嗜
7、麦芽窄氏假单胞菌长期应用糖皮质激素： 真菌应用内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的病原学可能的线索长期应用碳青霉烯类抗生素：ww,医院内肺炎的病原学可能的线索,慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见高龄、神志不清者：厌氧菌创伤、烧伤者：MRSA, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的病原学可能的线索慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌,哌拉西林+阿米卡星头孢他定+阿米卡星头孢吡肟+阿米卡星环丙沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦, 牛牛文库文档分享,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌哌拉西林+阿米卡星www.,治疗
8、：铜绿假单胞菌是主要的病原菌,治疗中再发生耐药的机会多；主张联合治疗；剂量要充足： 哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d清除十分困难，疗程要足够长。, 牛牛文库文档分享,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌治疗中再发生耐药的机会多；,医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌,有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素；未产ESBLs的细菌以哌拉西林、代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、,医院内肺炎的治疗：MRSA（E）,耐甲氧西林金葡菌：M
9、RSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE对所有内酰胺类抗生素耐药，包括泰能；治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性50%。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSAw,医院内肺炎的治疗：真菌感染,白色念珠菌最多见，占90% 其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌；烟曲菌、毛霉菌、隐球菌 见于恶性肿瘤、AIDS、移植患者。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：真菌感染白色念珠菌最多见，占90%www.,医院内肺炎的治疗：真菌感染, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧
10、啶两性霉素B白,医院内肺炎的治疗:抗真菌药物,唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（达克宁）、酮替唑；多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素5氟胞嘧啶（5FC）, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗:抗真菌药物唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康,抗真菌药物氟康唑,抗真菌谱: 念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌） 隐球菌 组织胞浆菌；耐药菌： 克柔念珠菌，光滑念珠菌 毛霉菌 曲霉菌用法： 0.4 ivdrip 首日；0.2 ivdrip qd; 疗程不定，一般时间较长。, 牛牛文库文档分享,抗真菌药物氟康唑抗真菌谱: 牛牛,抗真菌药物伊曲康唑,抗菌谱： 念珠菌 隐球菌 曲霉菌 组织胞浆菌耐药菌:
11、 毛霉菌用法:0.4 首日,之后0.2 qd ivgtt, 牛牛文库文档分享,抗真菌药物伊曲康唑抗菌谱： 牛牛,抗真菌药物两性霉素B（脂质体）,抗菌谱： 广，且作用强大，适用重症感染；用法： 0.02-0.7mg/kg/d 从小剂量开始，可以鞘内注射。不良发应： 发热、头疼 40 肾小管损害 100%, 牛牛文库文档分享,抗真菌药物两性霉素B（脂质体）抗菌谱：www.niuwk.,抗真菌药物 5氟胞嘧啶,抗菌谱：念珠菌、隐球菌；耐药菌：曲霉菌、毛霉菌；不良反应：消化道反应；作用较弱，主要与两性霉素B联用。, 牛牛文库文档分享,抗真菌药物 5氟胞嘧啶抗菌谱：念珠菌、隐球菌；www.ni,医院内肺
12、炎的治疗：流感嗜血杆菌,首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺名、氟喹诺酮类抗生素。替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的抗生素。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大,医院内肺炎的治疗：不动杆菌,首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。此细菌耐药率高，应根据细菌培养结果选择抗生素。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡,医院内肺炎的治疗：军团杆菌,首选：红霉素或联合利福平、环丙杀星、左氧氟杀星。替代：新大环内酯类+利福平、多西环素+利福平。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治
13、疗：军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙杀星,医院内肺炎的治疗：巨细胞病毒,首选：更昔洛韦单用或联合静脉应用免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：巨细胞病毒首选：更昔洛韦单用或联合静脉应用,医院内肺炎的治疗：卡氏肺不孢子虫,首选：复方新诺名，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,q6h。替代：戊烷脒24mg/kg/d，肌注；氨笨砜100mg/d联合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的治疗：卡氏肺不孢子虫首选：复方新诺名，其中SMZ,医院内肺炎的预防,减少致病菌定植切断传播途径提高免疫机能, 牛牛文库文档分
14、享,医院内肺炎的预防减少致病菌定植 牛,医院内肺炎的预防：提高机体免疫力,补充白蛋白及球蛋白；胸腺肽；细菌疫苗, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的预防：提高机体免疫力补充白蛋白及球蛋白；www.,医院内肺炎的预防：呼吸机的管理,机械通气患者肺炎发病率提高7-21倍；每48小时更换呼吸回路通道；雾化器消毒，应加温45 ，每天更换湿化液。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的预防：呼吸机的管理机械通气患者肺炎发病率提高7-,医院内肺炎的预防局部应用抗生素,以庆大霉素喷雾吸入益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。 总之，并不主张应用, 牛
15、牛文库文档分享,医院内肺炎的预防局部应用抗生素 以庆大霉素喷雾,医院内肺炎的预防,接触重症病人前后要洗手；空气流通及消毒。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的预防接触重症病人前后要洗手；www.niuwk.,医院内肺炎的预防选择性脱污染selective decontamination of the digestive treat ,SDD,针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！药物：全身应用头孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的预防选择性脱污染select
16、ive deco,SDD应用指征,器官（肝、肾、胰）移植食管/全胃切除术咽喉部手术气管节段性切除膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠, 牛牛文库文档分享,SDD应用指征器官（肝、肾、胰）移植www.niuwk.co,SDD抗生素选择,具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低仅覆盖需氧菌不被唾液和粪便成分灭活局部应用不吸收，保持腔内高浓度毒副作用最少临床应用较少, 牛牛文库文档分享,SDD抗生素选择具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低www.,SDD实施方法,方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg 10ml/d Po A（两性b) 500mg 2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-
17、6mg/d iV4天疗程 持续感染危险基本消除时 （如气管插管拔除）, 牛牛文库文档分享,SDD实施方法方案 P (多粘菌素） 100mg,SDD的争议,有效性评价：尚未完全定论；耐药性的出现：略有增加！耗费效益评价；, 牛牛文库文档分享,SDD的争议有效性评价：尚未完全定论；www.niuwk.c,减少胃内细菌定植的另一方法,硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸；慎用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。, 牛牛文库文档分享,减少胃内细菌定植的另一方法硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性,医院内肺炎的预防声门下分泌物吸引subglottis secretion drainage ,SSD,在气管插管病人应用特别的可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。 HAP发生率： SSD组 13% 对照组 29.1%, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的预防声门下分泌物吸引subglottis s,医院内肺炎的预防切断传播途径,医护人员：在接触不同的病人时应洗手！氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一次性！病房空气消毒：空气流通更关键！, 牛牛文库文档分享,医院内肺炎的预防切断传播途径医护人员：在接触不同的病人时应,谢谢！, 牛牛文库文档分享, 牛牛文库文档分享,
