出血性卒中医学宣教培训课件.ppt

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1、出血性卒中医学宣教,出血性卒中医学宣教,脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施蛛网膜下腔出血的常见病因，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施脑梗塞与脑出血的鉴别要点,本课重点,2,出血性卒中医学宣教,脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，诊断要点，治疗原则及措,脑出血,3,出血性卒中医学宣教,脑出血3出血性卒中医学宣教,原发性非外伤性脑实质内出血在急性脑血管病中发病率最常见,概述,高血压是最常见的病因常发生于5070岁, 男性略多冬春季节易发作通常在活动和激动时发病多无预兆,4,出血性卒中医学宣教,原发性非外伤性脑实质内出血 概述高血压是最常见的病因4出,高血压-最常见病

2、因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,病因,5,出血性卒中医学宣教,高血压-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 病因5出,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂出血 急性高血压(血压突然升高) 常为诱因,多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤,发病机制,6,出血性卒中医学宣教,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变,高血压性脑出血常发生在基底节区非

3、高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病,病理,出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室血肿周围脑组织受压,水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,7,出血性卒中医学宣教,高血压性脑出血常发生在基底节区病理 出血侧半球肿胀充血7,有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,8,出血性卒中医学宣教,有高血压病史临床表现8出血性卒中医学宣教,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫

4、偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语,9,出血性卒中医学宣教,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位 典型可见三偏征(,丘脑出血-丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症,上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,1

5、0,出血性卒中医学宣教,丘脑出血-丘脑膝状体动脉 上下肢瘫痪较均等10出血性卒中,尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(2) 脑叶出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,11,出血性卒中医学宣教,尾状核头出血(2) 脑叶出血 脑动静脉畸形Moyamoy,(3) 脑桥出血,

6、大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,12,出血性卒中医学宣教,(3) 脑桥出血 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 基底,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好,中脑出血,罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症: 深昏迷四肢弛

7、缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊,13,出血性卒中医学宣教,小量出血 中脑出血 罕见13出血性卒中医学宣教,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,(4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,14,出血性卒中医学宣教,小脑齿状核动脉破裂(4) 小脑出血 小量出血: 一侧肢体笨,占脑出血的3%

8、5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,15,出血性卒中医学宣教,占脑出血的3%5%(5) 原发性脑室出血 小量脑室出血(,高血压性脑出血临床特点,16,出血性卒中医学宣教,高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲,辅助检查,CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿

9、周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,左侧壳核出血高密度病灶,17,出血性卒中医学宣教,辅助检查 CT检查-首选左侧壳核出血高密度病灶17出血性卒,MRI分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,18,出血性卒中医学宣教,MRI 根据血肿信号动态变化(

10、Hb变化影响)判断出血18出,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,数字减影脑血管造影(DSA),CSF检查,无CT检查条件 无颅内压增高表现,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,脑压增高 CSF洗肉水样,19,出血性卒中医学宣教,脑动脉瘤数字减影脑血管造影(DSA)CSF检查 无CT检,诊断：有高血压病史，活动中发病，突发、迅速进展，神经系统定位体征阳性，有不同程度的颅高压症征，影像可反映出血部位、范围、脑水肿及脑室情况 鉴别诊断： 有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征,诊断,20,出血性卒中医学宣教,诊断：

11、有高血压病史，活动中发病，突发、迅速进展，神经系统定位,脑出血和脑梗塞的鉴别要点,其中最重要的是2、3.两条,21,出血性卒中医学宣教,脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血脑梗塞发病年龄60岁以下多6,急性期治疗原则: 防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,治疗,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,22,出血性卒中医学宣教,急性期治疗原则:治疗治疗 挽救生命22出血性卒中医学宣教,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位,内科治疗,血

12、压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,高血压脑病主动脉夹层急性肾衰急性肺水肿急性心梗,积极降压情况,23,出血性卒中医学宣教,安静卧床内科治疗 血压处理-合理降压(舒张压约100mm,脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿,控制血管源性脑水肿,24,出血性卒中医学宣教,脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退控制血

13、,脑水肿的药物治疗,25,出血性卒中医学宣教,脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松,高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸等 立止血,止血药,维持营养&水电解质平衡,日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿,26,出血性卒中医学宣教,高血压性脑出血发生再出血不常见止血药维持营养&水电解质平衡,出血性卒中医学宣教培训课件,应限制水摄入量为8001000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠,痫

14、性发作 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例),稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,28,出血性卒中医学宣教,应限制水摄入量为8001000ml/d脑耗盐综合征痫,下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服

15、 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 缓解后100mg, 2次/d,29,出血性卒中医学宣教,下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)中枢性高热29,挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病624h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳,外科治疗,手术适应证,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者,30,出血性卒中医学宣教,挽救重

16、症患者生命&促进神经功能恢复 外科治疗手术适应证,手术禁忌证,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,常用手术方法,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次,31,出血性卒中医学宣教,手术禁忌证 凝血功能障碍常用手术方法小脑减压术(早期病人意,病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,康复治疗,预后,预后与出血量部位病因

17、&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差,32,出血性卒中医学宣教,病情稳定后宜尽早康复治疗 康复治疗预后 预后与出血量,蛛网膜下腔出血,33,出血性卒中医学宣教,蛛网膜下腔出血33出血性卒中医学宣教,概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病,概念及病因,34,出血性卒中医学宣教,概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔概念及病因34出血性卒中,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精

18、神症状和意识障碍,临床表现,35,出血性卒中医学宣教,青壮年多发临床表现35出血性卒中医学宣教,1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期2.化学性脑膜炎23天后发生3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.脑梗塞,并发症,36,出血性卒中医学宣教,1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期并,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象,临床疑诊SAH首选C

19、T检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH,37,出血性卒中医学宣教,CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查 大脑外侧裂池临床疑诊S,蛛网膜下腔出血,38,出血性卒中医学宣教,蛛网膜下腔出血38出血性卒中医学宣教,若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高,病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险,AVM DSA,39,出血性卒中医学宣教,若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 病后12h离心,诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液鉴别诊断：脑出血有无定位体征。 无肢体瘫痪的脑出血

20、靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神症状者与精神病鉴别,诊断及鉴别诊断,40,出血性卒中医学宣教,诊断：主要根据下腔出血三主征诊断及鉴别诊断40出血性卒中医学,SAH与脑出血的鉴别要点,41,出血性卒中医学宣教,SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术,治疗,42,出血性卒中医学宣教,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和,预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30% 两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少,预后及预防,43,出血性卒中医学宣教,预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗,谢谢,谢谢,44,出血性卒中医学宣教,谢谢谢谢44出血性卒中医学宣教,