动态心电图医学医学课件.ppt

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1、动态心电图 DCG：Dynamic Electro-cardiogram Holter ECG，Holter,1,.,动态心电图 DCG：Dynamic Elec,内容提要,DCG、特点及应用正常DCGDCG在诊断心肌缺血中的应用DCG在诊断心律失常中的应用心率变异,2,.,内容提要DCG、特点及应用2.,DCG、特点及应用,DCG 动态心电图，又称长程心电图，1957年由美国理学博士Holter发明，1961年开始用于临床。在病人日常活动状态下,用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化。,3,.,DCG、特点及应用DCG 动态心电图，又称长程心电图，195,DCG特点:非创伤性检查

2、，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高。,4,.,DCG特点:4.,DCG的发展：1961年应用于临床 导联系统：单导3导12导18导记录时程：数小时24h48h72h记录方式：磁带固态大容量数字记录软件分析功能：单纯心率、节律分析 ST段分析HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等,5,.,DCG的发展：5.,临床应用：捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析,四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析,6,.,临床应用：捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：,1.识别一过性症状 如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等是否与心脏有关，可

3、协助诊断和鉴别诊断。 适应症：疑为一过性心源性症状的病人。,7,.,1.识别一过性症状7.,2.心律失常诊治中的应用： 捕捉发作性心律失常，明确诊断； 对心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制，判断程度及危险性，推测预后； 了解心律失常发生与日常活动的关系； 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因诊断；,8,.,2.心律失常诊治中的应用：8.,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。 协助诊断病态窦房结综合症。适应症：怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。,9,.,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常

4、作用。9.,3、在冠心病诊治中的应用： 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、 与日常活动的关系等进行判断； 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、 严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大；,10,.,3、在冠心病诊治中的应用：10.,评定心肌梗死病人 是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。可在某种程度上替代运动负荷试验。,11,.,评定心肌梗死病人 是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、

5、储,适应症： 怀疑或临床诊断的冠心病病人。 急性或陈旧性心肌梗死病人， 已确诊的冠心病人诊治前后 冠脉造影前后 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。,12,.,适应症：12.,4.在心脏起搏治疗中的应用： 协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。适应症： 缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者； 已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者； 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。,13,.,4.在心脏起搏治疗中的应用：13.,5.根据心率变异性，判断心脏自主神经功能状态。 协助诊治各种心血管疾病，判断预后； 协助诊断心脏神

6、经官能症、更年期综合症； 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。,14,.,5.根据心率变异性，判断心脏自主神经功能状态。14.,适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。,15,.,适应症：15.,正常DCG,正常人、健康人本身就缺乏严格标准DCG还受年龄、活动、情绪、饮食、睡眠等各种因素影响，生理变异很大无心血管症状、体征及实验室证据的“健康人”DCG也可能存在较严重心律失常尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。,16,.,正

7、常DCG正常人、健康人本身就缺乏严格标准16.,正常人DCG表现,1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，运动员可更低，约38bpm，甚至26bpm。,17,.,正常人DCG表现1、心率：17.,窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR100bpm（2）持续性窦速：24h总心搏数140000次。以静息时常规心电图的判断标准是不适合的,18,.,窦性心动过缓的诊断标准：18.,在心电研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：平均心率67-68bp

8、m。 下限值：男 51bpm，60bpm的发生率18% 女 54bpm， 60bpm的发生率9% 建议：心率50（男）/55（女）- 95bpm 1992年美国人提出：心率50-90bpm 1994年英国人提出：心率50-95bpm（男） 55-100bpm（女）,19,.,在心电研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-8,2、节律：正常情况下可出现的心律失常。 窦性心律不齐 窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。 2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，随年龄增长。 以房早为多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。短阵，偶

9、发的室上速，房颤、房扑少见。,20,.,2、节律：正常情况下可出现的心律失常。20.,室性心律失常： 50%的正常人可见，随年龄增多。 10次/1000次心搏，多为非生理性。 单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。传导阻滞： 主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。,21,.,室性心律失常：21.,3、ST-T变化： 活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。 ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。 T波可低平，双向。,22,.,3、ST-T变化：22.,DCG诊断心肌缺血,诊断心

10、肌缺血是DCG最基本、最重要的功能。对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。,23,.,DCG诊断心肌缺血诊断心肌缺血是DCG最基本、最重要的功能。,1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值： 不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是

11、中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。运动试验阳性者，DCG检测只有25-30% 阳性。,24,.,1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：24.,能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。,25,.,能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。25.,（2）可对心肌缺血进行综合评估。 DCG通过对

12、ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。,26,.,（2）可对心肌缺血进行综合评估。26.,2、心肌缺血的DCG诊断标准：（1）“三个一”诊断标准： 1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。 1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。,27,.,2、心肌缺血的DCG诊断标准：27.,“三

13、个一”的主要内容：以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间1min，2次缺血发作的时间间隔1min。如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。,28,.,“三个一”的主要内容：28.,1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间1min 改为5min。 研讨会上郭继鸿也推荐此标准。,29,.,1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“,（2）补充排除条件在“三个一”的基础上， ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。 突然发生的

14、ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。 伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。 造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。,30,.,（2）补充排除条件30.,（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限： 30min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。假阳性者没有这种规律,31,.,（3）研讨会上提出

15、几条补充意见：供讨论31., 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。,32,., 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。32.,3、心肌缺血总负荷（TIB）： ST段下移幅度发作阵次持续时间1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。 是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%预后佳；TIB60mm

16、 min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。,33,.,3、心肌缺血总负荷（TIB）：33.,DCG在心律失常诊治中应用,1、Lown室性心律失常分级标准： 0 无室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）,34,.,DCG在心律失常诊治中应用1、Lown室性心律失常分级标准：,LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺

17、血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。病理性室早则相反。,35,.,LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。35.,2、DCG诊断病态窦房结综合征：,关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS： 总心搏数2.0s； II度SAB； SVT终止时停搏3.0s；慢快综合征等。,36,.,2、DCG诊断病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，,3、抗心律失常药物的评价 （1）疗效评价：常采用ESVEN标准。用药后达以下标准者判定有效： A、室早减少70%； B、成对室早减少80%； C、短阵室速减少90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失

18、。,37,.,3、抗心律失常药物的评价 37.,（2）抗心律失常药物的致心律失常作用: Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加4倍；成对室早或/和室速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快且难Gallastagul等建议补充一条：停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。,38,.,（2）抗心律失常药物的致心律失常作用: 38.,心率变异性（HRV） 概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指

19、导。,39,.,心率变异性（HRV） 39.,测量及计算方法常用的有两种： 1、静息短时测量法（5分钟） 2、动态长程测量法（24小时）,40,.,测量及计算方法40.,常用分析方法：时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏， 按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值， 进行数理统计学分析的方法。频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。混沌分析：对RR间期的变化进行非线性分析，主要采用Poincare散点图（Lorens散点图）进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。,41,.,常用分析方法：41.,正常参考值：国内尚无统一的标准。1996年欧洲心血管学会（ESC）和

20、北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出正常参考值，推荐24小时HRV检测采用时域分析指标，5分钟静息HRV分析采用频域分析指标。,42,.,正常参考值：42.,临床意义：HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。,43,.,临床意义：43.,在频域分析指标中， HF主要反映迷走神经张力变化； LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关； LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。,44,.,在频域分析指标中，44.,HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的HRV改变。,45,.,HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性，只要,谢谢聆听！,46,.,谢谢聆听！46.,