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1、循 证 护 理 在 ICU 中 的 应 用,山东省立医院 丁敏,一、循证护理的由来,1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学这一术语，1992年加拿大sackett DL等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价,目前已发展了包括中国在内的21个国家。目前,循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare）.循证护理（Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、用批判性思维寻
2、求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。,二、循证护理的概念与内涵,循证护理,即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。,三、循证护理的实证,循证护理证据的分级一级：临床证据来自设计严谨的随机（双盲）对照试验；二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试验；三级：来自非随机但设计严谨的试验；四级：证据来自多中心或非试验性研究；五级：来自专家意见。证据的价值性循证实践并非只建立在科研及综合报
3、告的结论基础上，应该也包括病人的意见与喜好，以及临床专家的意见；由综合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比建立在传统经验基础上的护理措施对病人更能产生较佳的护理结果。,四、循证的实践程序,第一阶段 循证问题 包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。 第二阶段 循证支持 针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。第三阶段 循证观察 设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。 第四阶段 应用实证 在循证支
4、持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。,对护理学科 鼓励护士参与医疗干预 发现护理问题及解决方法 发展使用标准语言描述问题干预、结果 对病人而言 对医疗而言 对社会而言,五、循证护理产生的影响,六、在我国开展“实证为基础的护理”的意义,目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义，同时可充分利用现有的研究资源，避免重复研究。同时减少实践中的变异性带来的不必要资源浪费。 循证护理的目的是把最新的研究成果与临床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中心，在治疗
5、方法上强调能够得到最好的临床依据，在效果评价上强调病人的最终结局，在临床决策上考虑病人的选择，并对整个疗效成本注重效益的合理性。,循证护理人员应具有的能力获取知识及查询资料的能力；整理资料及信息的能力；对所收集到的资料进行评价；采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执 行、评价能力）。相关支持是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络；是否有适当的循证护理培训人员指引方向；如何成立循证护理工作小组；循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果；是否有循证护理培训计划。,七、循证护理的若干问题,七、循证护理的若干问题,限制循证护理推广的因素证据来源 证据质量不高证据主要包括来自研究的证
6、据和来自实践经验的证据。护理科研相对于医学科研起步较晚,科研方法不成熟,缺乏符合护理学特点的研究方法。 寻求证据不够临床护士普遍缺乏计算机和统计学的知识,加上日常工作压力大,对继续教育学习力不从心。,科学的证据与临床应用相脱节 现在科技发展日新月异,而教材却跟不上临床护理技术发展的步伐,存在科学与实践的严重脱节,科学与法律的不相吻合。 循证护理在我国处于起步阶段,虽然护理学科工作者已经为之付出了艰辛,但相对于护理的发展要求来说尚不够。,限制循证护理推广的因素包括护理工作忙碌、缺乏改变动机及激励机制、相关信息不足、认为相关知识不能应用于临床、缺乏财政支持、对循证护理缺乏认识及不了解其方法、对科研
7、感到不了解；对文献的阅读及获取感到不易、无法改变病人及家属的要求、害怕与同事不同及挑战权威与传统；医院没有要求、护理管理者不重视、缺乏渠道获取循证护理求证的资源。,对策 加快临床护理专家的培养,引进人才，提供可靠的科学信息循证护理要获得证据、评价证据,必须依靠一批具有高学历、高水平的专业理论知识和技能以及丰富的临床经验的专家型人才,才能保证护理人员护理决策的合法性与科学性。加强在职护士的培训,提高护理队伍素质因此护士必须加强学习,才能适应科学的发展及工作的需要。 教材的更新和改革目前我国护理教育虽然呈现突飞猛进的发展,但是教材陈旧,跟不上科学发展的步伐,必须进行改革。循证护理的学习、普及乃至应
8、用还需要广大护理工作者为之付出辛勤的劳动。 在科室中配置受过循证护理培训的护士；医院领导必须重视此项工作；,八、“实证为基础的护理”在ICU的应用,ICU护理安全问题,窒息、院内感染、非计划拔管、压疮等、 人员配置因素、设备设施因素、护理技术因素、,实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间,对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？ 通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是
9、影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者发生堵塞的机率比尿液pH值小于67者高10倍。 随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH 68）和非堵塞类（pH67）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。,实例2：压疮病人的循证护理,研究方法: 对照组使用传统、常规的预防压
10、疮的护理措施卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2 h翻身1次，营养支持纠正负氨平衡。 试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。,循证问题：是否常规对受压位进行定时按摩?应采取什么卧位?多长时间翻身一次?选择哪种压力装置以减轻压力?针对老年患者,需要机械通时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？,循证支持 积极评估病人情况是预防疮关键的一步2;吴群等3发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关;tman
11、4提出与侧卧位相比,将患者侧倾30,并用枕头支的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2 h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30;体温每升高1，代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性5;而国外护理不主张对受压部位进行按摩。 文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的RCT(随机对照试验)后所作的SR(系统评价)的措施在本病区是否可行?对病人的利弊?病人及家属是否接受?病人因疾病能否按时变动体位等。,制定护理方案:将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需
12、要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是: 在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析; 注意改善全身营养状况,合理补充营养成分; 皮肤压红禁按摩,应避免继续受压; 脑出血病人应卧床休息,23 h轻轻翻身左或右斜30,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力; 严格卧床病人抬高床头不超过30,臀部放置水垫,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹23min,或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。,循证观察：实施护理计划,评价证据,将确认后的护理计划实施到卧床
13、病人的压疮预防中,严密监测护理效果。试验组49例卧床病人,均无压疮发生。通过对压疮预防的循证护理,实证转化为临床资料,将其运用到护理操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方法,形成动态循环。评价指标:主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满意度等。统计方法:将资料输入计算机进行整理,采用2检验及t检验。两组主要观察指标比较,见表1。表1研究对象主要指标比较组别压疮发生率(%) 患者或家属互动合作率(%) 患者或家属满意度(%)试验组0 9427405*9659258*对照组185 8575125 8926424注:两组各项指标比较,*P005,实例3：循证护
14、理在机械通气患者吸痰中的应用,一、临 床 资 料,临床研究的资料为ICU48名机械通气的患者，我们按年龄、机械通气的时间、诊断、机械通气前肺部状况等情况列表如下：,年龄分组,10,7,8,23,机械通气时间,诊断,3,15,5,4,1,3,8,9,肺部状况,气管插管,气管切开,呼吸机与病人连接方式,三、方法和步骤, 循证问题,循证支持,循证观察,循证应用,1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性,正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有重要作用。,常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的发展。,不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。,循证问题,因此我们决定将循证护理用于“机械通气患者吸痰” 的护
15、理中，确定的健康问题为：“机械通气患者如何有效吸痰”。主要循证吸痰间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何种方法供氧。,循证问题,2、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。,循证支持,通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），查阅了89篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的117篇文献。,有关文献资料,循证支持,随机的对照实验,循证支持,循证支持,国内外各大医院的吸痰常规,循证支持,麻州医学院附院,人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气,人工呼吸囊吸痰前进行纯氧,吸痰
16、后增加0呼吸机氧浓度,对上述科研实证的有效性、实用性进行审慎评审，将获得的实证和临床专业知识、患者的需求及ICU设施相结合，制定护理计划。,循证支持,3、系统评价实证,推荐出吸痰的方法为：,定时翻身排背体疗按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常规气道灌洗我们推荐吸痰深度气管切开病人12-15cm,气管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合+过渡通气通过听诊呼吸音和监测SatO2检验吸痰效果,循证支持,循证支持,吸痰步骤,我们将新的吸痰方法应用于48名患者护理中，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。 我们对护理人员就此方法进行问卷
17、调查，内容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。 通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了工作的科学性，减少工作的盲从。,循证观察,4、应用于临床，动态监测实施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU临床护理，我们将不断的监测动态变化，通过效果评价和反馈改进该方法。,循证应用,八、循证护理的应用的体会,“实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，他强调以临床实践中的问题为出发点，与临床知识经验、病人的需要相结合，促进直接经验和
18、间接知识在在实践中的综合作用，同时注重效果评价和质量，它是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，这就对护理人员提出更高的要求。,循证护理需要护理人员具备纯熟的护理技术和技巧，丰富的专业知识、人文知识，敏捷的思想和严谨的科学方法。在制定护理计划时不能停留在临床上已观察到的已知信息。还应通过实验研究、系统分析、找出内在机制的可靠性，而不是停留在临床观察认可和共识水平上。 有效的利用护理时间达到最佳护理效果。根据个案制定护理计划，充分考虑病人因素。 。 要动态观察其变化，不断根据最新研究成果评估改进工作。,护理循证医学期刊：循证护理杂志循证医学临床证据英国Cochrane Library美国国家医学图书馆资料库Medline中文期刊全文资料库CNKI中文科技期刊全文资料库VIP中文生物医学期刊文献库CBM万科全文资料库,复习题填空：循证护理的基本步骤包括循证问题、循证支持、循证观察、循证应用四个方面。,谢谢,
