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1、学习目标：,1. 说出各项患者清洁护理的内容、目的和方法。2.熟记各项清洁护理的操作要点及注意事项。3.熟记压疮发生的原因、预防措施、各期的临床表现及护理措施。4.能够运用所学知识和技能指导和协助患者做好日常清洁护理。5.能对患者进行压疮风险评估并指导患者及家属有效预防压疮的发生。6.具有严谨的工作态度，语言亲切、态度和蔼，注重人文关怀，保证患者舒适与安全。,学习目标：1. 说出各项患者清洁护理的内容、目的和方法。,本章主要内容,本,第一节口 腔 护 理,第一节,口腔并发症的发生,1禁食2饮水、进食减少3清除细菌作用降低4口臭、5影响食欲及,防止口臭、口垢，增进食欲,保持口腔清洁、舒适，预防并
2、发症,观察口腔状况，协助疾病诊断,一、口腔护理目的,保持口腔清洁、舒适，预防并发症观察口腔状况，协助疾病诊断一、,昏迷、鼻饲患者,二、口腔护理的适应证,禁食、高热患者,危重及生活不能自理的患者昏迷、鼻饲患者二、口腔护理的适应证大,患者，何某，男性，91岁，住院号：20180917，慢性阻塞性肺疾病11年，近日因受凉引发肺炎而入院，持续高热。护士在为其做晨间护理时发现患者口腔颊部黏膜处有片状假膜覆盖，不易拭去。思考：1.该患者口腔出现了什么情况？2.护士应如何给该患者进行口腔护理？,情景案例一,患者，何某，男性，91岁，住院号：20180917，,口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血；口腔黏膜的颜
3、色，有无溃疡、肿胀；口腔有无异常气味,口腔保健知识,患者自主活动能力；口腔清洁自理能力，配合口腔护理的程度,三、口腔护理-评估,患者对预防口腔疾病知识的了解情况及清洁口腔方法的掌握程度,口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血；自理能力状况 口,1. 护士准备,2. 患者准备,3. 用物准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,了解操作的目的、方法及配合要点，愿意合作,口腔护理包(内盛弯盘两个、棉球、弯血管钳、镊子、压舌板、治疗巾、纱布 )、漱口杯、吸水管、棉签、手电筒、漱口溶液等按需准备：张口器、舌钳、外用药（如液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等）,三、口腔护理-计划,1. 护士准备2. 患
4、者准备 3. 用物准备衣帽整洁，,常用漱口溶液,名 称 浓 度,核对解释取位铺巾：侧卧或头偏向一侧（面向护士）润唇检查吸水漱口：昏迷患者禁止漱口擦洗口腔检查漱口整理记录,三、口腔护理-实施,核对解释三、口腔护理-实施,三、口腔护理-评价,患者口腔卫生得到改善，感到清洁、舒适、无刺激。患者口轻黏膜无感染、溃疡等情况，无牙龈出血。,三、口腔护理-评价患者口腔卫生得到改善，感到清洁、舒适,四、口腔护理注意事项,1.操作动作轻柔，防止损伤口腔黏膜。四、口腔护理注,五、 口腔健康维护,mn1养成口腔卫生习惯2义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿刷洗,第 二 节 头 发 护 理,第 二 节,一、头发护理评估,
5、自理能力状况头发护理知识头发卫生状况头发的分布、长度、清洁,二、头发护理技术,(一) 床上梳发【目的】 去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 使患者舒适、美观,增强自尊与自信。 【准备】 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 患者准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 环境准备 安静、整洁、明亮，关门窗，调节室温。,二、头发护理技术 (一) 床上梳发,二、头发护理技术,【操作流程】 核对解释安置体位铺治疗巾梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再
6、小心梳顺)整理用物（将脱落的头发缠紧包于纸袋中）【注意事项】 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 尊重患者习惯,尽可能满足其喜好 注意观察患者反应,作好心理护理,二、头发护理技术【操作流程】,（二）床 上 洗 发,二、头发护理技术,目的 清洁头发，消除异味，减少感染 用物治疗车上备橡胶马,（二）床 上 洗 发,二、头发护理技术,操作核对解释（二）床 上 洗 发二、头发护理技术,注意事项,二、头发护理技术,操作中观察病情变化，如有异常应停止操作掌握室温与水温，避免患,二、头发护理技术,（三）灭头虱、头虮法,二、头发护理技术（三）灭头虱、头虮法目的消灭头虱、虮，预防,二、头发护理技术,（三）灭头虱、
7、头虮法,二、头发护理技术（三）灭头虱、头虮法操作核对解释,二、头发护理技术,（三）灭头虱、头虮法,二、头发护理技术（三）灭头虱、头虮法注意防止百部酊药液触及,即定期洗发,每日梳发23次,每次5分钟,洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮,营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅,三、 头发健康与保养,养成头发卫生习惯,指导正确梳发,选择洗发护发用品,掌握护发方法,注意全身养护,即定期洗发每日梳发23次,每次5分钟洗发自然晾干，束发不要,第 三 节 皮 肤 护 理,第 三 节,皮肤六大功能,调节体温保护功能吸收功能排泄功能分泌功能感觉功能皮肤功能 皮,皮肤有无破损.皮疹.水泡.硬结和
8、斑点;皮肤湿润度.污垢及气味,一、 皮肤状况评估,颜色与温度,感觉与弹性,完整性与清洁度,皮肤有无苍白、发绀、发红、黄疸、色素沉着；皮温高低,皮肤有无感觉障碍或过敏；皮肤弹性情况,皮肤有无破损、皮疹、水泡、硬结和斑点；皮肤湿润度，污垢及气味,颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度皮肤有无皮肤有无感皮肤有,二、 皮肤护理技术,(一) 淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的患者。 【目的】 1. 保持皮肤清洁与舒适。 2. 预防皮肤感染、压疮发生。 3. 增强皮肤对刺激的敏感性。 4. 观察和了解病情。,二、 皮肤护理技术(一) 淋浴和盆浴,二、 皮肤护理技术,【准备】1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、
9、戴口罩。2. 患者准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。3. 用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。4. 环境准备 调节浴室温度242，水温4045为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。,二、 皮肤护理技术【准备】,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释送入浴室指导事项协助入浴(盆浴,先调好水温4045,浸泡时间不超过20分钟) 观察记录(如遇意外,应迅速救治和护理)。,二、 皮肤护理技术【操作流程】,注意事项,饭后须过1小时才能进行沐浴,沐浴中防止意外发生,掌 握 禁 忌 证,传染病患者按隔离消毒原则进行,二、 皮肤护
10、理技术,饭后须过1小时才能进行沐浴 沐浴中防止意外发生掌 握 禁,二、皮肤护理技术,(二) 床上擦浴适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的患者。【目的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助患者活动肢体,防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。【用物准备】 治疗车上备脸盆、足盆各一只、水桶两只(一桶盛5052,一 桶盛接污水) 治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、 梳子、小剪刀、50%乙醇、清洁衣、裤和被服 另备便器及便器巾,屏风,二、皮肤护理技术 (二) 床上擦浴,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释遮挡调温（调室温242，调试水温5052 ） 倒水测温清洗面部（眼、额头、面颊、鼻翼、
11、嘴、耳后、颌下至颈部）擦洗上肢(为患者脱衣时,先脱近侧后脱远侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)泡洗双手 擦洗胸腹 擦背臀部 擦洗会阴（换盆、换水、换毛巾）按摩更衣(为患者穿衣时,先穿远侧后脱近侧,如肢体有外伤,先穿患侧后穿健侧) 擦洗下肢（换水、换盆） 泡洗双足 整理记录 注: 擦洗时一般用热水擦净，浴巾擦干即可；如皮肤油污较多应做到一皂、二湿、三净、四干。,二、 皮肤护理技术【操作流程】,注 意 事 项,注 意 事 项,擦洗中，密切观察病情及皮肤有无异常,二、 皮肤护理技术,注 意 事 项注 意 事 项注 意 节 力 原 则擦 净 皮,【用物准备】,【目 的】,浴巾、毛巾、面盆(内盛505
12、2热水)、,50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备),二、 皮肤护理技术,促进背部血液循环, 预防压疮等观察患者的一般情况, 满足其身心需要促进患者舒适, 减轻体位性疲劳,(三) 背 部 按 摩,【用物准备】【目 的】 浴巾,二、 皮肤护理技术,【操作流程】核对解释遮挡调温(242)安置卧位清洁背部按摩背部(手掌蘸50%的乙醇，以大小鱼际肌紧贴皮肤，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上，至肩部时，以环形动作向下按摩；拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处，由轻至重，再由重至轻，压力均匀，每次按摩35分钟) 擦干穿衣整理记录,二、 皮肤护理技术【操作流程】,注 意 事 项,二、 皮肤护理技
13、术,注 意 事 项1.保护患者隐私，注意保暖 3.有破损的皮肤软,压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。,压疮概念,三、压疮的预防与护理,压疮是由于身体局部组织长期压疮概念三、压疮的预防与护,（一）压疮发生的原因,皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组,压疮的力学因素,（一）压疮发生的原因,剪切力由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起,剪 切 力形 成 图,（一）压疮发生的原因,剪 切 力（一）压疮发生的原因,（二）压疮的易发部位,压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆
14、突处。卧位不同，受压点及好发部位也不同。,（二）压疮的易发部位,（三）压疮危险因素的评估,1、患神经系统疾病者2、肥胖者3、水肿患者4、身体虚弱、营养不良者5、疼痛患者6、石膏固定患者7、大、小便失禁患者,（三）压疮危险因素的评估1、患神经系统疾病者,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,营 养 的 摄 入,避 免,避 免,避免,促进,增进,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“七勤”即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,（四）压疮的预防,局部组织长期受压潮 湿 刺 激 摩擦力和剪切力局 部 血
15、,1、避免局部组织长期受压,正确使用石膏绷带及夹板固定：使用时衬垫应平整、松软适度，严密观察固定局部情况，认真听取患者反映。, 保护骨隆突处，支持身体空隙处：将患者体位安置妥当后，在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等。, 定时翻身，解除局部组织持续受压：间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次，建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。,（四）压疮的预防,正确使用石膏绷带及夹板固定：使用时衬垫应平整、松软适度，严,医院翻身记录卡,医院翻身记录卡日期/时间卧 位皮肤情况及备注执行者,2、避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，及时擦洗
16、干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑，被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上，小儿勤换尿布,（四）压疮的预防,2、避免潮湿刺激（四）压疮的预防,3、避免摩擦力和剪切力 协助患者翻身，避免拖、拉、推 半卧位时，应防止身体下滑使用便器时，不可硬塞、硬拉,（四）压疮的预防,3、避免摩擦力和剪切力 （四）压疮的预防,4、促进局部血液循环 手法按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射,（四）压疮的预防,5、增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食,4、促进局部血液循环（四）压疮的预防 5、增进营养摄入,溃 疡 期,受压局部红、肿、热麻木或触痛，解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常,受压表
17、面紫红色，皮下产生硬结，表皮水泡形成，患者痛感,轻者，水泡扩大破溃，创面感染后脓液流出，浅层组织坏死溃疡形成；重者，脓液多，坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,（五）压疮的分期,瘀血红润期炎性浸润期溃 疡 期受压局部红、肿、热麻木或触痛，,瘀血红润期护理原则护理措施,炎性浸润期护理原则护理措施,溃 疡 期护理原则护理措施,压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理,压疮发生后，应在积极治疗原发病的同时，实施全身治疗，增加营养摄入，增强机体抵抗力，并加强局部治疗和护理,（六）压疮的治疗及护理,瘀血红润期 炎性浸润期 溃 疡 期压疮发生后,
18、去除致病原因，加强护理，防止压疮继续发展,增加翻身次数，避免潮湿、摩擦刺激，改善全身营养等,护理原则,护理措施,返回,（六）压疮的治疗及护理,去除致病原因，加强护理，防止压疮继续发展增加翻身次数,保护皮肤，避免感染,小水泡，减少摩擦，防止破裂感染。大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮)，涂以消毒液，无菌敷料包扎。配合使用红外线照射治疗。,护理措施,护理原则,返回,（六）压疮的治疗及护理,护理措施护理原则返回（六）压疮的治疗及护理,轻者：清洁创面，红外线照射，无菌换药法处理重者：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进创面愈合,解除压迫，清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长,护理原则,护理措施,返回,（六）压疮的治疗及护理,轻者：清洁创面，红外线照射，无菌换药法处理 解除压迫，清洁,纯氧治疗 :空气隔绝后局部持续吹氧法,胰岛素加维生素C湿敷,带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植,治疗压疮其他方法,知识拓展,（六）压疮的治疗及护理,纯氧治疗 :胰岛素加维生素C湿敷带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移,第四节晨、晚间护理,第四节,一、晨间护理,内 容目 的晨间护理排尿排便提供便器、卫生纸一、,二、晚间护理,内 容 目 的晚间护理基本同晨间护理二、晚间,内容小结,内容小结1. 口腔护理：口腔护理的目的、,Thank You !,Thank You !,
