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1、支气管镜病例讨论,支气管镜病例讨论,病史摘要,患者，女，42岁；确诊肺鳞癌2年余，呼吸困难加重10天肺部感染，肺癌伴转移,病史摘要患者，女，42岁；,入室状况,能平卧，无声音嘶哑，SpO2 99%，心率110-120bpm，律齐自述呼吸困难，无三凹症辅助检查D-二聚体高CT示：中下段气管狭窄,右肺不张最近未做过气管镜检查,入室状况能平卧，无声音嘶哑，SpO2 99%，心率110-1,4,6,怎么麻?,麻醉深度加深肌松气管狭窄加剧 无法通气面罩通气、气管插管也无法解决,5,怎么麻?麻醉深度加深肌松气管狭窄加剧7,麻醉方案,先镇静镇痛，行气管镜检查再根据病情制定下一步方案气管插管下纤维支气管镜治疗
2、高频通气，硬镜下治疗,麻醉方案先镇静镇痛，行气管镜检查,镇静镇痛,10:00am，咪唑1mg，舒芬10ug，iv.利丁凝胶一侧鼻孔表麻利多卡因漱口利多卡因经气管镜活检通道对声门、会厌根部、气管进行喷洒表麻，嘱患者咳嗽，使局麻药分布均匀,7,镇静镇痛10:00am，咪唑1mg，舒芬10ug，iv.9,支气管镜初探,患者配合度满意细镜下不去,8,支气管镜初探患者配合度满意10,讨论下一步方案,呼吸科医生要求气管插管下行激光治疗秀玲和我要求先用超细镜下去看看（看到的肿瘤会不会只是冰山一角），再插管，安全第一矛盾：超细镜没送到，手术室借的激光机器要急着还,9,讨论下一步方案呼吸科医生要求气管插管下行激
3、光治疗11,呼吸科医生强调CT示肿瘤由右支气管长出，长入气管，堵塞左支气管入口，左支气管没有肿瘤最后商量：先保留自主呼吸，经纤维支气管镜引导下气管插管（普通，7.5#），之后立即在肿瘤下方至左支气管放置一根导丝（可以紧急放金属支架）,10,呼吸科医生强调CT示肿瘤由右支气管长出，长入气管，堵塞左支气,10:30，距麻醉开始已经半小时，局麻药高峰时间已过追加咪唑1mg，舒芬10ug，丙泊酚+依托咪酯30mg+6mg iv. 丙泊酚+瑞芬太尼 iv-vp.经纤支镜插管顺利，并迅速在肿瘤下方至左支气管放置一根导丝，紧急情况下可以放金属支架,11,10:30，距麻醉开始已经半小时，局麻药高峰时间已过1
4、3,气管插管后到底要不要肌松？,患者自主呼吸微弱，潮气量低，经气管导管连接麻醉机SIMV通气，气道阻力大，时常呛咳PETCO250-60mmHg待激光将肿瘤切了1/3时，追加爱可松30mg，改IPPV考虑单肺通气，VT400ml，f15次/分，新鲜气体流量3-4L, FiO245%,12,气管插管后到底要不要肌松？患者自主呼吸微弱，潮气量低，经气管,左支气管,13,左支气管15,风箱不能上抬，漏气严重，手控通气，又不敢快速充氧(激光要求FiO245%) ，无法监测PETCO2，见缝插针，抓住一切机会充氧,14,风箱不能上抬，漏气严重，手控通气，又不敢快速充氧(激光要求F,无奈的二氧化碳潴留,院
5、长指示改硬镜下钳取肿瘤追加爱可松20mg，吸痰拔管，硬镜放置后高频通气，饱和度多次不能维持，用6号气管导管伸入12号硬镜中，打饱气囊，用毛巾捂住嘴巴，IPPV通气后饱和度改善高频通气改成叹息模式，能让肺泡更好张开，但用激光或APC时要暂停通气仍无法监测PETCO2,15,无奈的二氧化碳潴留院长指示改硬镜下钳取肿瘤17,艰难的复苏,14：30手术结束，吸痰后退出硬镜，改气管插管通气，IPPV，VT400ml，f15次/分，示PETCO299停用丙+瑞芬，PETCO2慢慢降至50，患者自主呼吸回复，烦躁， PETCO2升至70，丙加依10ml iv.,16,艰难的复苏14：30手术结束，吸痰后退出
6、硬镜，改气管插管通气,15分钟后，患者自主呼吸又回复，仍然烦躁，咪唑1mg，丙泊酚10ml，继续IPPV中间用了佳苏仑1/3支15：30患者苏醒，能睁眼，无烦躁，拔管，生命体征平稳，送复苏室，秀玲述患者情绪激动,17,15分钟后，患者自主呼吸又回复，仍然烦躁，咪唑1mg，丙泊酚,18,一波三折,16:00家属找不到患者，我带他去复苏室患者见其弟弟过来，抱住弟弟痛哭，哭天抢地但能自行吐痰,20一波三折16:00家属找不到患者，我带他去复苏室,癔症发作,丙泊酚5ml iv. 安静下来，予吸痰，侧卧位，做好两位家属的思想工作，让他们能冷静面对5min后又哭闹，丙泊酚5ml iv. 又入睡。15min后渐渐苏醒，嘱家属不要出现在其视野中，慢慢能回答自己的名字、地点、是否要小便最后患者说了一句谢谢医生，警报解除,19,癔症发作丙泊酚5ml iv. 安静下来，予吸痰，侧卧位，做好,20,16:30,历时6h30min,2216:30历时6h30min,谢谢聆听！,21,23,感谢聆听,感谢聆听,
