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1、感染性休克护理查房,重症医学科,主要内容,病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施,基本资料,姓名:邢xx 性别:男 年龄:61岁 主诉：发热半月入院诊断:发热原因待查,病史简介,急诊拟“发热原因待查”收入感染科,气喘、SPO2下降，BP下降,肝穿刺引流大量脓液,循环、呼吸恶化，转ICU,T 38.5，NE0.3ug/kg.min，CVP8cmH2O,停NE,T38.5,PO248mmHg，呼吸机参数条件高T38.3，加用万古，替加环素及阿奇霉素，尿激酶冲肝引流管,Na高，限钠,T37.9，甲硝唑肝引流管冲洗，加伏立康唑,病情重，预后差，自动出院,循环、呼吸恶化，NE0.6，R41，SPO2
2、92%，T38.5,血小板进行性下降，输血、血浆，加用肝素，痰培养鲍曼,现病史,入科神志镇静状态，双侧PU左=右=3mm，光感敏；经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，A/C模式，SPO2 93%,肺部听诊湿罗音，右锁骨下深静脉导管液体持续输液，在去甲 0.8 ug/kg.min静脉泵入，右美20ug/h镇静HR 120次/分，f 32次/分，BP 85/45mmHg，T38.8，CVP5cmH2O,皮肤湿冷，留置肝穿刺引流管，引出黄色液体伴脓性絮状物血气分析示：PH:7.41 PCO2：32mmHg PO2：70mmHg Lac：3.67 HTC:41% 血常规：白细胞：13.87*109/L 血红
3、蛋白：91g/L 红细胞：2.88*1012/L 血小板37*109/L肝肾功能、电解质：白蛋白：22.6g/L 谷丙转氨酶：290U/L 谷草转氨酶：464U/L 尿素氮：12.13mmol/L 钾:3.03mmol/L 钙:1.71mmol/L,既往史,糖尿病史5年胆囊切除病史“磺胺类”过敏史,入科诊断,感染性休克多脏器功能不全脓毒血症呼吸衰竭肺部感染肝脓肿2型糖尿病,主要内容,病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施,主要治疗,呼吸机行呼吸支持维持循环稳定（去甲+补液）胰岛素控制血糖？肝穿引流镇静镇痛根据药敏选择抗生素维持内环境稳定营养支持,主要内容,病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理
4、措施,血红蛋白,正常值：120160g/L,血红蛋白,正常值：120160g/L,血小板,正常100300,血气,胸片、床边B超,胸片：双肺感染床边B超：肝脓肿 大小55*56mmCT: 双肺感染,血培养：肺炎克雷伯（1-17）肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17）痰培养：阳性球菌（1-22）,出入量,主要内容,病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施,1-16护理要点,维持组织有效灌注气道护理肝穿引流管的维护镇静、镇痛护理血糖的控制高热护理,评价:补液后的3h每小时尿量逐渐达到4060ml/h，肢体皮肤温暖，cvp11.5cmH20 1-17去甲肾上腺素由0.8调至0.3ug/kg.min 入科
5、后乳酸监测由3.67mmol/l降至2.2mmol/L,护理措施：1.遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，维持BP110/70mmHg,维持MAP大于65mmHg？药物怎么走？2.监测乳酸的变化3.监测cvpq4h，监测尿量及24小时出入量4.遵医嘱予补液，入科3小时入2000ml晶体,气道护理,妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理,A双侧胶布加牙垫固定气管插管，每班交班插管刻度BQ4h监测气囊压力C盘带二次固定插管，松紧可插入两指D约束带约束患者双腕部，调整体位时查看其松紧度,气道护理,妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理,A听诊肺部，q2h翻身拍背，遵医嘱予机械排痰治疗q4hB按需吸痰，吸
6、痰时观察病人吸痰时的氧和耐受情况，痰液的颜色、性状,气道护理,妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理,A观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步B做好口腔护理（4次/天），吸痰无菌操作，管道污染及时更换C妥善固定呼吸机管路，留合适长度（可供病人头部转动），密闭式吸痰管应用D患者痰液稀薄，调节主动湿化器湿化为低度湿化E监测血气数值,评价未发生意外拔管，人机同步不断开呼吸机吸痰时，患者SPO292%左右，吸出痰液较粘稠，湿化满意,肝穿引流管的维护,保持管路通畅及密闭性，高举平抬法固定，每班交接置管刻度，q2h定时挤捏引流管引流液培养为肺炎克雷伯菌，无菌操作及注意手卫生，遵医嘱给予甲硝唑冲洗管路B超示肝
7、脏低密度影较前变大，引流欠通畅，遵医嘱予尿激酶冲管肝穿引流管引流黄色液体，引流量渐减少，遵医嘱于21日拔除评价20日 甲硝唑冲洗无引流液21日 同上，协助医生拔管,血糖的控制,遵医嘱监测血糖Q2h，目标810遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理评价患者血糖控制在8.113.3mmol/l患者无低血糖发生,高热护理,监测体温，高热时遵医嘱予以冰毯降温及消炎痛栓应用，及时复测体温，观察降温效果并准确记录遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调改抗生素 监测外周血白细胞及PCT变化协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥衣服被褥潮湿及时更换，注意保
8、暖评价T38.8，通过降温措施降至37.2入科1h内应用了比阿培南，应用抗生素前已留取标本送检,镇静护理,患者躁动，遵医嘱给予右美托米定应用、咪达唑仑及地佐辛用每2小时监测RASS评分，根据镇静效果调节镇静药的用量CPOT评分每班3次评价RASS评分0-2之间CPOT评分01分,1-17护理问题,电解质紊乱：低钾、低钙营养失调：低蛋白血症并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,电解质紊乱（低钾、低钙）,测血气钾:3.03mmol/L、钙:1.71mmol/L， 遵医嘱给与补钾，40ml/h静脉泵入，补钾时注意监测每小时尿量观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无
9、肌肉无力、腱反射减弱或消失等表现？观察低钙的临床表现：四肢麻木，手足抽动、烦躁易怒，焦虑失眠等遵医嘱给与补钙治疗，补钙速度不可过快？遵医嘱复测血钾、血钙等电解质的变化 评价补钾后 K+:3.85mmol/L，测 Ca2+:1.68mmol/L,营养失调的护理,测白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵医嘱给予输白蛋白20g,2次/日，及输血浆治疗遵医嘱给与SP肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液至1500毫升每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，2-3次/分遵医嘱给予静脉高营养治疗回抽褐色胃液约380ml,潜血试验阳性，暂停肠内营养鼻饲定时复测白蛋白及HB,营养评价？,并发症预防：继发感染（ CR
10、BSI 、VAP、 CAUTI ）,CRBSI 预防护理措施：1. 使用合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时及时更换2、严格无菌操作和手卫生3、保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换4. 保持管路通畅，预防导管内血栓形成5.做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除,并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,VAP预防护理措施：1 .每日四次口腔护理2. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离3. 湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污时及时更
11、换； 呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次4. 每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在2530cmH2O,并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,6.质子泵抑制剂的应用 7.遵医嘱给与抗生素应用 8.每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开 9.痰培养阳性球菌（1-23 ），予抗生素万古霉素应用 鲍曼不动杆菌（1-24），行接触隔离，挂警示牌，防止交叉感染,并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,CAUTI预防护理措施：1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流3.保持尿管管通
12、畅，防止导管打折、扭曲4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁5. 观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理6.每周更换引流袋，每月更换导尿管7.倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染，遵医嘱检查尿常规 8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价： 患者住院期间无CAUTI发生,1-18 并发症的预防：DVT 、压疮,DVT的预防护理措施：1、Auter评分10分，观察双下肢皮肤有色泽、感觉和动脉搏动2、进行肢体的被动按摩，促进肢体静脉血液回流3、避免双下肢静脉穿刺评价:患者未发生DVT,并发症的预防：DVT 、压疮,压疮的预防护理措施：1. Branden评分12分，予气垫床应用，每
13、班交接皮肤情况2. 保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单3、观察患者皮肤水肿消退情况，抬高阴囊4. 协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5. 鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗评价：患者无压疮发生,1-20 电解质紊乱:高钠,护理措施：1、患者血气钠152mmol/L，遵医嘱给与纯净水150毫升鼻饲2、动态监测尿量、做好记录，遵医嘱限制钠的摄入3、观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐 、痉挛等症状4、监测血气，水、电解质及酸碱情况，对症处理评价：血钠149.4mmol/L（1-21） 血钠155.2mmol/L(1-22),总结or护理体会,谢谢！,
