慢性心衰的诊疗进展.ppt

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1、慢性心衰的诊疗进展,慢性心衰的诊疗进展,心衰的定义,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。,心衰的定义 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异,心衰的定义,新指南亮点1新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEF在心衰分类中的价值建议采用射血分数降低的心衰(HF-REF，LVEF40%)和射血分数保留的心衰(HF-PEF)代替收缩性心衰和舒张性心衰的传统名称并给出了射血分数保留的心衰(LVEF正常或

2、轻度降低，LVEF45%)的新诊断标准,心衰的定义 新指南亮点1,心衰的流行病学,是常见的心血管疾病据美国统计，成年人群(超过25岁)心衰患病率为1.5-2.0% 65岁以上6%-10%全世界每年约200万人发病，总人数已达2250万美国近500万人患心衰（每年新发50万人）,心衰的流行病学是常见的心血管疾病,心衰的流行病学,患病率 （我国2003年10省市城乡人群15518人调查结果）患病率（35-74岁)0.9%, 总人数约400万 1、男性0.7% 女性1.0% 2、北方1.4% 南方0.5% 3、城市1.1% 农村0.8%,心衰的流行病学患病率,心衰的流行病学,病因 据我国部分地区42

3、家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调査发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降。 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980年 36.8% 8.0% 34.4% 2000年 45.6% 12.9% 18.6%,心衰的流行病学病因,心衰的流行病学,死亡原因 主要死亡原因依次为 左心功能衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,心衰的流行病学死亡原因,心衰的流行病学,死亡率 根据NYHA分级每年心衰死亡率 NYHA -级 NYHA 级 10-25% 40-50%,心衰的流行病学死亡率,心衰的临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。液体潴留，导致肺瘀血和肢体

4、水肿。,心衰的临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。,诊断与鉴别诊断,诊断诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。 首先应有明确的器质性心脏病（病因）诊断。诊断内容： 病因学诊断（如：风湿性心脏病） 病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大） 病理生理诊断（如：心功能级、房颤）,诊断与鉴别诊断诊断,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1、支气管哮喘、COPD 2、肝硬化伴下肢浮肿,诊断与鉴别诊断鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定 血浆利钠肽的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展2005年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南推荐利钠肽作为心衰标志物2014

5、年中国心力衰竭防治指南肯定利钠肽在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义,诊断与鉴别诊断利钠肽测定,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定分布及合成BNP（B型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。心脏内BNP主要存在于心房，心室的BNP含量约不足心房的1/20。心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件。心衰时心室负荷加重和室壁张力升高，迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血。,诊断与鉴别诊断利钠肽测定,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定的临床意义心衰的诊断和鉴别诊断： 1、BNP（B型利钠肽）400ng/L 或T-proBNP（N末端B型利钠肽）1500ng/

6、L 心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 2、BNP35ng/L NT-proBNP125ng/L 慢性心衰的排除标准 BNP100ng/L NT-proBNP300ng/L 排除急性心衰,诊断与鉴别诊断利钠肽测定的临床意义,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定的临床意义鉴别心源性呼吸困难： 检测BNP有助于鉴别诊断原发性肺病导致的急性呼吸困难与心力衰竭导致的急性呼吸困难。 原发性肺病导致的急性呼吸困难患者BNP浓度正常，而心力衰竭导致的急性呼吸困难患者BNP浓度明显高于正常。心衰的危险分层： 对于有严重症状的HF患者,其BNP水平升高尤为明显。心衰的严重程度与其分泌正相关。,诊断与鉴别诊断利钠肽测定的

7、临床意义,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定的临床意义新指南亮点2评估心衰的预后： 新指南推荐动态监测BNP和NT-proBNP可作为心衰疗效评估的辅助手段。 研究报道心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加。 BNP/NT-proBNP水平降幅30可作为治疗有效的标准。,诊断与鉴别诊断利钠肽测定的临床意义,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定总结心衰诊断敏感性和特异性较高急性心衰比慢性心衰升高更明显不足之处：不能鉴别收缩性心衰或舒张性心衰,诊断与鉴别诊断利钠肽测定,NYHA心功能分级级：日常活动无症状级：日常活动有症状 （心衰级）级：低于日常活动即有

8、症状 （心衰级）级：静息状态下有心衰症状 （心衰级） 优点：简便易行，仍为临床医师习用。 缺点:仅凭患者主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，患者个体差异也较大。,心衰程度的判断,NYHA心功能分级心衰程度的判断,6分钟步行试验方法：患者在平直走廊尽快行走，测定6分钟步行距离判断标准：150m 重度心衰 150-450m 中度心衰 450m 轻度心衰简单易行、安全方便、较为客观，用于评价慢性心衰患者的运动耐力，也常用于评价心衰治疗效果。,心衰程度的判断,6分钟步行试验心衰程度的判断,心衰的分期(阶段) 2001年美国成人慢性心衰指南提出心衰的分期概念，2005年更新版仍强调这一概念A期（前心

9、衰阶段）:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期（前临床心衰阶段）:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死),心衰程度的判断,心衰的分期(阶段)心衰程度的判断,心衰的分期C期（临床心衰阶段）:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期（终末心衰阶段）:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者),心衰程度的判断,心衰

10、的分期心衰程度的判断,心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础。将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段，分期与预后相关。强调心衰的可预防性。,心衰程度的判断,心衰分期的优点心衰程度的判断,心衰各阶段防治措施A期（前心衰阶段）：控制危险因素和治疗高危人群原发病。 这一阶段应强调心衰是可预防的。B期（前临床心衰阶段）：阻断或延缓心肌重构。 ACEI、-受体阻滞剂、ARB、冠脉血运重建、瓣膜置换。,心衰程度的判断,心衰各阶段防治措施心衰程度的判断,心衰各阶段防治措施C期（临床心衰阶段）：延缓心肌重构及改善症状。 利尿剂、 ACEI、-受体阻滞剂、ARB、洋地黄、醛固酮拮抗剂、CRT、

11、ICD。D期（终末心衰阶段）：A、B、C的措施，特殊治疗。 ACEI、-受体阻滞剂、ARB、洋地黄、醛固酮拮抗剂、静脉正性肌力药物、心脏移植、左室辅助装置、血液透析。,心衰程度的判断,心衰各阶段防治措施心衰程度的判断,50年代,排不出,心肌收缩力心脏向动脉泵血障碍,水钠排泄障碍,泵衰竭静脉回流障碍,静脉压肾血流,肾微循环障碍,肾静脉回流障碍水钠排泄障碍水 肿,心肾机制,正性肌力药物强心利尿剂利尿,治疗策略,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,50年代排不出心肌收缩力水钠排泄障碍泵衰竭静脉压肾微循环,动脉、静脉收缩,灌不足心排血减少,70年代,组织灌注不足,血管扩张剂的应用 减轻心脏负荷 改善组织灌

12、注,治疗策略,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,动脉、静脉收缩灌不足70年代组织灌注不足血管扩张剂的应用治,异常血流动力学的纠正改善心力衰竭患者的症状和体征但仍不能改善心衰病程及长期预后,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,心衰的发生、进展主要机制心肌病理性重构神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素- 醛固酮系统和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,90年代,心衰的发生、进展主要机制心力衰竭病理生理机制及治疗策略9,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,神经内分泌激活（早期）

13、代偿机制交感神经兴奋性增强心率、心肌收缩力、泵血功能肾素血管紧张素醛固酮系统激活水、钠潴留，血容量静脉收缩，静脉回流 通过 Frank-Starling 机制维持心功能动脉收缩 维持血压和组织灌注,90年代,心力衰竭病理生理机制及治疗策略神经内分泌激活（早期）代,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,血流动力学异常心功能恶化心脏重构心源性猝死,长期神经内分泌激活的后果,血管阻力冠脉血流动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷NE和AngII直接损伤心肌,心力衰竭病理生理机制及治疗策略血流动力学异常 长期神经内,定义：心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞 机制造成心肌结构、

14、功能和表型的变化。特征：病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 细胞外基质（ECM）的过度沉积或降解增加目前已明确，导致心衰发生、发展的基本机制是心肌重构。,心肌重构,定义：心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞 心肌重构,心肌重构,临床表现为：心肌重量、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌重构临床表现为：,心力衰竭病理生理机制及治疗策略,急性期治疗：改善症状,改善预后：1、抑制神经内分泌系统激活 2、改善心肌重构,治疗目标：减轻症状、提高生活质量、改善预后,90年代后,强心利尿 扩血管,-BlockerACEI、ARB 醛固酮抑制剂,心力衰竭病理生理机制及治疗

15、策略急性期治疗：改善症状改善预,慢性心衰的药物治疗,可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者。 ACEI 受体阻滞剂 ARB 醛固酮拮抗剂 伊伐布雷定 可改善症状的药物推荐用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者。 利尿剂：对慢性心衰的病死率未做过临床研究，但可减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体潴留患者。 地高辛,慢性心衰的药物治疗可改善预后的药物,慢性心衰的药物治疗,可能有害而不予推荐的药物噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药:可引起心衰加重并增加心衰住院的风险。钙通道阻滞剂：大多数具有负性肌力作，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加，慢性患者应避免使用。但心衰患者如伴有

16、严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB：会增加肾损害和高血钾的风险。非甾体类抗炎药和环氧化酶抑制剂：可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。,慢性心衰的药物治疗 可能有害而不予推荐的药物,机制 抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，减少心衰时的水钠潴留，通过降低前负荷而改善心功能。利尿剂分类 襻利尿剂：速尿（作用于Henle襻） 噻嗪类：双氢克尿塞（作用于远曲肾小管） 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶,慢性心衰的药物治疗利尿剂,机制 慢性心衰的药物治疗利

17、尿剂,利尿剂在心衰治疗中的地位 标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键 因素之一。 利尿剂能迅速缓解心衰症状。 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物。 多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。,慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂在心衰治疗中的地位 慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是各种有效治疗措施的基础 用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用-受体阻滞剂的危险。 用量过度导致血容量不足，增加ACEI发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险。,慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂在心衰治疗

18、中的地位 慢性心衰的药物治疗利尿剂,制剂的选择噻嗪类 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者 尤其适用于伴有高血压的心衰患者 氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，再增量无效呋噻米 有明显液体潴留者 伴有肾功能损害者 剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制,慢性心衰的药物治疗利尿剂,制剂的选择慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂抵抗定义：心衰进展恶化时，常需加大剂量利尿剂，最终再大的剂量也无反应。利尿剂抵抗克服方法:静脉应用利尿剂2种或2种以上利尿剂联用应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺,慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂抵抗慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂的应用要

19、点所有有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂不能将利尿剂作为单一治疗，应与ACEI和-受体阻滞剂联合应用首选襻利尿剂，氢氯噻嗪仅用于轻度液体潴留、肾功能正常的患者从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，用最小有效量维持,慢性心衰的药物治疗利尿剂,利尿剂的应用要点慢性心衰,可作为心衰治疗的一线药物首先选用临床试验显示，ACEI可以缓解心衰患者的症状、抑制心脏重塑过程及改善患者的长期预后,慢性心衰的药物治疗ACEI,可作为心衰治疗的一线药物首先选用慢性心衰的药物治疗ACE,临床试验结果是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物。 迄今为止，已有39个应用A

20、CEI治疗心衰的试验（8038例，1361例死亡），不包括心肌梗死后患者。入选者均为慢性收缩性心衰，LVEF（左心室射血分数）45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛。,慢性心衰的药物治疗ACEI,临床试验结果慢性心衰的药物治疗ACEI,临床试验结果结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24%ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位,慢性心衰的药物治疗ACEI,临床试验结果慢性心衰的药物治疗ACEI,作用机制改善血流动力学异常：使醛固酮生成减少，保钠排钾作用减弱，从而起到利钠保钾的作用；减少缓激肽降解、促进前列

21、腺素生成，扩张血管。神经内分泌抑制作用：抑制交感神经兴奋性；抑制RAS：使AngII生成减少，扩张小动脉和静脉。抑制、延缓心室重塑，延长生命期限，提高运动耐量及生命质量。,慢性心衰的药物治疗ACEI,作用机制慢性心衰的药物治疗ACEI,慢性心衰的药物治疗ACEI,临床应用适应症所有左室收缩功能不全（LVEF下降）的患者必须且终身使用， 除非有禁忌证或不能耐受 无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能级）患者亦应使用慢性心衰（轻、中、重）患者的长期治疗禁忌症对ACEI有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、严重肾 衰竭或妊娠妇女慎用情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（265.2mol/L）高

22、钾血症（5.5mmol/L）低血压（SBP90mmHg） 左心室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病),慢性心衰的药物治疗ACEI临床应用,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI应用中应注意的问题尽早应用所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要LVEF45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI足量应用小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔37d剂量倍增一次剂量调整快慢取决于每个患者临床状况：低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度亦慢,慢性心衰的药物治疗ACEIACEI应用中应注意的问题,ACEI应用中应注意的问题 维持应用大剂量可对血液动力学、神经内分

23、泌、症状和预后产生更大作用，因此应将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量ACEI的剂量不是根据患者的治疗反应而定，而是要达到规定的目标剂量ACEI调整至目标剂量或最大剂量后，应终生使用其良好治疗反应通常要到12个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险撤除ACEI有可能导致临床症状恶化，应避免,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI应用中应注意的问题慢性心衰的药物治疗ACEI,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI应用中应注意的问题不同类型ACEI的效果和选择ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应各种ACEI均可应用，对临床影响不大,慢性心衰的药物治疗

24、ACEIACEI应用中应注意的问题,慢性心衰的药物治疗ACEI,不良反应与Ang抑制有关的不良反应低血压很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生防止方法钾潴留ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失ACEI应用1周后应复查血钾，如5.5mmol/L，应停用ACEI,慢性心衰的药物治疗ACEI不良反应,慢性心衰的药物治疗ACEI,不良反应与Ang抑制有关的不良反应肾功能恶化Ang介导的出球小动脉收缩受到抑制，引起肾功能损害伴肾动脉狭窄或合用非甾体抗炎制剂者易发生减少利尿剂剂量，肾功能会得以改善，不需停用ACEI如因液体潴留，不能减少利尿剂剂量，可“容忍”轻、中度氮质血症维持ACEI治疗血肌酐265.

25、2mol/L，应停用ACEI,慢性心衰的药物治疗ACEI不良反应,慢性心衰的药物治疗ACEI,不良反应与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB血管性水肿罕见（1%），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初24h内,慢性心衰的药物治疗ACEI不良反应,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI的应用要点所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受必须告知患者 1、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降 低疾病进展的危险性

26、2、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACEI需无限期、终生使用,慢性心衰的药物治疗ACEIACEI的应用要点,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI的应用要点ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般不需补充钾盐ACEI亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用ACEI的剂量 1、必须从极小剂量开始 2、起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 3、如能耐受则每隔3-7d剂量加倍，增加到最大耐受量，长期维持应用 4、起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾,慢性心衰的药物治疗ACEIACEI的应用要点,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,1975年Waagstein（瑞典）首次报告80年代C

27、HF治疗方法学上主要进展之一2001年成为心衰治疗的第一线药,慢性心衰的药物治疗阻滞剂1975年Waagstein（瑞,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,机制 阻断1 受体 短期效应降低心肌收缩力,减慢心率长期效应阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性作用,改善心功能研究表明，长期应用（3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗412个 月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂机制,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,阻滞剂治疗心衰的循证医学证据荟萃分析：20个随机对照临床试验2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左

28、室功能 降低死亡率和住院率独特之处：显著降低猝死率41-44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF；缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病,慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂治疗心衰的循证医学证据,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,阻滞剂治疗心衰的循证医学证据 针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性1 、2 、a1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%，同时降低心衰再住院率28%36%。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂阻滞剂治疗心衰的循证医学证据,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,适应症结构性心脏病（各种原因导致的心血管结构异常，先心、心瓣

29、膜病、心肌病、心包疾病等），伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。 所有NYHA心功能、级患者病情稳定 LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂。应告知患者症状改善通常在治疗23个月后出现。即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险。不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂适应症,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,禁忌症绝对不用于急性心衰绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用支气管痉挛性疾病心动过缓（HR

30、60次/min）二度及以上AVB（除非已安装起搏器）避免突然撤药,慢性心衰的药物治疗阻滞剂禁忌症,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,应用方法起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。极小剂量开始，逐渐递增，每隔24周剂量倍增一次，直至达到目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂应用方法,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,机制历史悠久，200年传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率新认识：神经内分泌的拮抗作用 1、抑制RAAS系统 2、直接降低交感神经张力（用药后SNS活性 下降先于血流动力学的改变） 3、改善压力感受器的敏感性 4、

31、增加心房利钠激素的分泌,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂机制,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,洋地黄类制剂临床研究 一些早期临床试验结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。 中性结果地高辛只改善症状和减少住院率,不延长寿命,不增加死亡率稳定病情，提高活动能力,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄类制剂临床研究,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,洋地黄类制剂临床研究地高辛唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）确认能有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂目前应用最广泛的洋地黄类制剂

32、,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂洋地黄类制剂临床研究,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,临床应用要点地高辛在治疗中的作用有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗 的辅助用药没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，早期应用并非必要,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂临床应用要点,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,临床应用要点应与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联用不推荐应用于NYHA心功能级患者不能用于窦房阻滞、二度或以上的AVB无永久起搏器保护者与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁用心衰伴有快室率房颤时，可考虑应用地高辛,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂临床应用要点,慢性心衰的

33、药物治疗醛固酮拮抗剂,诸多研究显示：使用ACEI无法完全控制组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，ACEI应用数月后，血醛固酮水平 ，出现“醛固酮逃逸现象”。醛固酮水平使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重构，因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂诸多研究显示：使用ACEI无,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,醛固酮逃逸现象 是指在血管紧张素转化酶抑制剂应用过程中，血浆醛固酮水平在短期内下降，长期治疗后仍可增高的现象。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂 醛固酮逃逸现象,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,醛固酮逃逸现象机制 确切机制不清楚

34、，可能和几方面因素有关: (1)尽管抑制了血管紧张素转化酶的介导，但可通过糜蛋白酶来合成血管紧张素，从而继续刺激醛固酮的产生。 (2)醛固酮合成的其他刺激因子如ACTH，心钠素，高钾血症等。当血管紧张素被部分抑制时，它们也发挥一定的作用。 (3)血浆高密度脂蛋白(HDL)与醛固酮浓度有相反的关系，所以高脂血症和HDL降低的患者可能有醛固酮产生的增加。 醛固酮逃逸现象的存在提示心衰时仅仅使用ACEI抑制醛固酮的产生是不够的。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂 醛固酮逃逸现象机,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,临床试验结果1663例NYHA心功能级患者常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯随访24个月

35、 总死亡率降低27 因心衰住院率降低36 任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22 耐受性良好，仅89患者有男性乳房增生症,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂 临床试验结果,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,临床应用建议新指南亮点3 醛固酮受体拮抗剂的应用范围从NYHA III-IV级扩大至II-IV级适应证: LVEF35%, NYHA心功能级的患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后LVEF40%,有心衰症状或既往有糖尿病史者。使用方法： 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:螺内酯，初始剂量1020mg 、1次/日，目标剂量20mg、1次/日

36、。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂临床应用建议,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,与AngII受体跨膜区氨基酸作用占其螺旋状空间阻止AngII与其受体的结合直接在受体水平阻断AngII作用,机制,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）与An,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,临床应用建议目前尚无试验证实ARB优于ACEI目前原则上先用ACE抑制剂，有副作用可改用ARBARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床应,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,

37、临床应用建议适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受人ACEI的患者。也可用于经利尿剂、 ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体措抗剂的有症状心衰患者。,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床应,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,简介2012年2月9日欧洲药品监管局正式批准单纯降低心率的新药伊伐布雷定用于合并收缩功能异常的慢性心力衰竭治疗。2012年5月发表的欧洲心脏病学会急、慢性心力衰竭诊断与治疗指南对2007年版的心衰指南进行了重要修订，肯定了窦房结抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。这可能是近20年来继ARB之后，唯一的一种被确认为可改善心

38、衰预后的新药。研究结果表明，慢性心力衰竭患者对伊伐布雷定有较好的耐受性。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定简介,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,新指南亮点4 将伊伐布雷定作为治疗慢性心力衰竭的药物列入新指南中，并对伊伐布雷定的适应证进行了规定。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定新指南亮点4,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,机制该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率，使心衰患者受益。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。多项研究表明，无论在静息还运动状态下伊伐布雷定均没有内在的肌

39、力作用，不影响左室收缩功能。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定机制,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,临床试验结果纳入6588例NYHA心功能级的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组（逐步加量至最大剂量7.5mg、2次/日）较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定临床试验结果,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,适应证适用于窦性心律的慢性心衰患者。使用 ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，

40、并持续有症状（NYHA心功能级），可加用伊伐布雷定。 不能耐受受体阻滞剂、心率70次/分的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定适应证,慢性心衰的药物治疗,神经内分泌抑制剂联合应用问题 1、推荐 ACEI+阻滞剂 黄金搭档 ARB+阻滞剂 类似黄金搭档 可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性 进一步下降。 2、ACEI+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 “金三角” ARB+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 类似“金三角” 应成为慢性收缩性心衰的基本治疗方案。,慢性心衰的药物治疗神经内分泌抑制剂联合应用问题,慢性心衰的药物治疗,神经内分泌抑制剂联合应用问题3、ACEI（ARB）+ 醛固

41、酮受体拮抗剂 临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。4、ACEI + ARB 现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高，应慎用。,慢性心衰的药物治疗神经内分泌抑制剂联合应用问题,慢性心衰的药物治疗,血管扩张剂 近年的研究表明，血管扩张剂虽然在短期内可产生即刻的血流动力学效应，降低心脏前、后负荷，减轻肺淤血和增加心排出量，改善临床症状，发挥良好的短期效应，但长期治疗却增加死亡率。 因此，血管扩张剂目前仅用于

42、急性心衰或慢性心衰急性加重时的短期应用。,慢性心衰的药物治疗血管扩张剂,慢性心衰的药物治疗,基本或标准方案新指南亮点5 ACEI+阻滞剂 黄金搭档利尿剂 ACEI+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 “金三角”,慢性心衰的药物治疗基本或标准方案,慢性心衰的药物治疗,有充血症状或体征 无充血症状或体征 利尿剂 + ACEI（ARB）+ 阻滞剂 ACEI（ARB）+ 阻滞剂 仍NYHA II-IV级，LVEF35 + 醛固酮受体拮抗剂 仍NYHA II-IV级，LVEF35 仍NYHA II-IV级，LVEF45 窦性心律，心率70次/分 + 伊伐布雷定 + 地高辛,流程或步骤,慢性心衰的药物治疗,慢性心衰

43、的非药物治疗,心脏再同步化治疗（CRT）植入式心脏转复除颤器（ICD）心脏再同步化治疗并植入式心脏除颤器（CRTD）,CRT、CRTD是近年来发展十分迅速的人工心脏起搏技术。 临床研究证实，可降低慢性心衰患者死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量。,慢性心衰的非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT） C,心脏不同步对心功能的影响 进展性心衰患者多存在左右心室或房室之间收缩不同步、不协调“不合适”的AV间期 舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降心脏不同步致二尖瓣返流 有效心排量下降,慢性心衰的非药物治疗-CRT,心脏不同步对心功能的影响慢性心衰的非药物治疗

44、-CRT,LBBB在心衰患者很常见,慢性心衰的非药物治疗-CRT,正常LV功能不正常中重度心衰,8%,24%,38%,慢性心衰的非药物治疗-CRT正常 8%,原理与方法 CRT在传统的双腔起搏（即右心房，右心室各安装一个起搏电极）让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏。 左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。,慢性心衰的非药物治疗-CRT,原理与方法慢性心衰的非药物治疗-CRT,慢性心衰的非药物治疗-CRT,CRT,改善房室 同步性,改善左心室内同步性,改善左右心室同步性,慢性心衰的非

45、药物治疗-CRT CRT 改善房室改善左心,CRT治疗心衰的机制消除心脏电-机械活动的不同步，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能改进CHF时神经激素环境，使血浆去甲肾上腺素水平正常化，逆转心室重塑抗心律失常作用,慢性心衰的非药物治疗-CRT,CRT治疗心衰的机制慢性心衰的非药物治疗-CRT,慢性心衰的非药物治疗-CRT,CRT治疗心衰的疗效改善心功能降低住院率降低死亡率有研究证实，CRT治疗可使进展性心衰患者死亡率降低51%,慢性心衰的非药物治疗-CRT,慢性心衰的非药物治疗ICD、CRTD,心原性猝死（SCD）与心衰的关系中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死NYH

46、A心功能II级死亡发生率为515%， 其中5080%为SCDNYHA心功能III级死亡发生率为2050%， 其中50%以上为SCDNYHA心功能 IV级死亡发生率为3070%， 其中530%为SCD,慢性心衰的非药物治疗ICD、CRTD心原性猝死（SCD）与,慢性心衰的非药物治疗ICD、CRTD,CRT在传统单腔、双腔起搏器基础上改良为左、右心室及右心房三腔起搏,使房室间、室间及室内同步激动,纠正了心脏的电-机械不同步,改善心功能。对于同时存在室性心律失常危险因素的患者在CRT治疗基础上加植入式心脏自动复律除颤器（ICD）,即CRTD。可有效预防心源性猝死的发生,显著降低病死率。,慢性心衰的非

47、药物治疗ICD、CRTDCRT在传统单腔、双腔,慢性心衰的非药物治疗ICD、CRTD,临床试验结果MADIT-：MI后1月，EF30%患者，随访20月，ICD减少31%死亡风险SCD-HeFT：NYHA II-III，ICD较胺碘酮降低23%死亡率COMPANION：NYHA III-IV，分药物、CRT、CRTD三组。CRT使死亡率下降24%， CRTD使死亡率下降36%,慢性心衰的非药物治疗ICD、CRTD临床试验结果,CRT、ICD、CRTD适应症新指南亮点6新指南对CRT适应证进行了扩展又加以严格限制心功能条件放宽对QRS宽度及形态有更严格的限制还要求临床决策前有36个月的标准的药物治

48、疗期,慢性心衰的非药物治疗,CRT、ICD、CRTD适应症慢性心衰的非药物治疗,慢性心衰的诊疗进展,总结利钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判心衰分期提供了从“防”到“治”的全面概念神经内分泌机制及心肌重构的提出，是CHF病理生理学研究和临床治疗上的一个里程碑治疗策略已从短期血流动力学措施转变为长期修复性的策略心衰的治疗目标不仅仅是改善症状，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低死亡率在优化内科治疗基础上加用CRT、ICD或CRTD，能显著改善心功能，并进一步降低死亡率,慢性心衰的诊疗进展总结,慢性心衰的诊疗进展,测试题1、可改善慢性心衰预后的药物有： 、 、 、 、 。2、可改善慢性心衰症状的药物有： 、 。 3、可能有害而不予推荐治疗慢性心衰的药物有： 、 、 、 。 4、神经内分泌抑制剂联合应用中的“黄金搭档”是指： ，“金三角”是指： 。 5、何为醛固酮逃逸现象？6、简述伊伐布雷定治疗慢性心衰的作用机制？,慢性心衰的诊疗进展测试题,谢谢,谢谢,感谢聆听,感谢聆听,