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1、抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996 长江流域医院用药信息网资料分析1998 全球抗感染药销售400亿美元 抗生素250260亿 抗病毒药55亿56亿 抗真菌药4042亿国内药厂 抗菌药生产量需求。,12/29/2022,2,抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药是国内耗量最大的药物1996 长江流域医院用药,上海地区98-02年药物使用金额（万元）,12/29/2022,3,抗菌药物临床使用现状和思考,上海地区98-02年药物使用金额（万元）抗菌药所有药物抗菌药,2001-2003年长江流域6城市抗菌药使用金额（万元/所占百分比),12/2
2、9/2022,4,抗菌药物临床使用现状和思考,城市200120022003上海77787/27.36%77,2003年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药,12/29/2022,5,抗菌药物临床使用现状和思考,2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额,不协调,药费增长GDP增长抗菌药比例2840%文明国家新、贵品种居
3、多合理用药推荐滥用势头,12/29/2022,6,抗菌药物临床使用现状和思考,不协调药费增长GDP增长10/2/20226抗菌药物临床,不合理用药现象严重,抗菌药占门诊处方量的24%以上 ；住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药， 而根据药敏实验而选择的只占14；,12/29/2022,7,抗菌药物临床使用现状和思考,不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上 ；10/2,不合理用药的原因,未注意药物之间药效学和药动学的影响；未注意药物配伍的禁忌（理化）；医务人员的业务水平所限；抗菌药物使用太广（如农、林、牧用),病人自购药物等。,12/29/2022,8,抗菌药物临床使用现状和思考,不
4、合理用药的原因未注意药物之间药效学和药动学的影响；10/,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,12/29/2022,9,抗菌药物临床使用现状和思考,细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 10/,喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-70%；肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治；曾使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%的大环内
5、酯类抗菌药现在是70%肺炎球菌耐药。,细菌耐药现象日趋严重,12/29/2022,10,抗菌药物临床使用现状和思考,喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-70,使用抗生素中的9大误区,误区1：抗生素=消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,12/29/2022,11,抗菌药物临床使用现状和思考,使用抗生素中的9大误区 误区1：抗生素=消炎药10/2/2,误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染误区6：感冒就用抗生素误区7：发烧就用抗生素误区8：频繁更换抗生素误区9：一旦有效就停药,使用抗生素中的9
6、大误区,12/29/2022,12,抗菌药物临床使用现状和思考,使用抗生素中的9大误区 10/2/202212抗菌药物临床使,药学基本概念不清楚,缓释制剂; 控释制剂; 靶向制剂;抗菌药物的后效应;抗菌药物的时间依赖性;抗菌药物的剂量依赖性;序贯疗法, 升阶梯治疗，降阶梯治疗。,12/29/2022,13,抗菌药物临床使用现状和思考,药学基本概念不清楚缓释制剂; 控释制剂; 靶向制剂,抗菌药物的药代动力学了解不够,药物的吸收；药物的分布；药物的代谢；药物的排泄。,12/29/2022,14,抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药物的药代动力学了解不够药物的吸收；10/2/2022,组织浓度,骨克林
7、霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZ、TMP、四环素胆汁 大环丙酯、林可霉素、利福霉素、头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄青霉素、哌拉西林浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,12/29/2022,15,抗菌药物临床使用现状和思考,组织浓度骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、环,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯霉素 青霉素 链霉素 苄星青霉素 SD 氨苄青霉素 庆大霉素 林可霉素 TMP 哌拉西林 妥布霉素 克林霉素 美洛西林 头孢曲松
8、 红霉素 克拉霉素 拉氧头孢 头孢他定 苯唑青霉素 阿奇霉素 吡嗪酰胺 头孢唑肟 酮康唑 多粘菌素 INH 头孢噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 头孢呋新 两性B 乙胺丁醇 头孢西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四环素, 氧氟沙星 甲硝唑 环丙沙星, 培氟沙星 阿昔洛韦 阿米卡星, 万古霉素,12/29/2022,16,抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时 脑膜炎时,抗菌药物的不良反应监测工作不力,药物不良反应（Adverse Drug Reactions, ARDs)， 一般是指在正常用法用量性况下，由于药物或药物相互作用而发生意外的、与防治目
9、的无关的不利或有害反应 ，包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应和特异性遗传素质等。,12/29/2022,17,抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药物的不良反应监测工作不力药物不良反应（Adverse,不良反应类型,毒性反应： 肾毒性；肝脏；血液系统； 胃肠道; 神经精神系统；变态反应：过敏性休克；皮疹；药物热。二重感染; 细菌的耐药性。,12/29/2022,18,抗菌药物临床使用现状和思考,不良反应类型毒性反应： 肾毒性；肝脏；血液系统； 胃肠道;,对病人基本病理生理情况了解不够,循环系统病变;消化系统疾病;泌尿系统疾病;特殊人群:老年人; 新生儿 儿童 孕妇授乳妇,12/29/2022
10、,19,抗菌药物临床使用现状和思考,对病人基本病理生理情况了解不够循环系统病变;10/2/20,合理应用抗菌素十注意 、,1、有的放矢 2、必须熟悉所选抗菌素的特点 3、因人制宜，主要注意特殊人群4、合理联合 5、把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用药恰到好处,12/29/2022,20,抗菌药物临床使用现状和思考,合理应用抗菌素十注意 、1、有的放矢 10/2/202220,6、限制预防用药 7、避免局部用药 8、抗菌素不抗病毒 9、重视综合治疗 10、树立药物经济学的观念，做到“合理”与“经济”的完美结合,合理应用抗菌素十注意,12/29/2022,21,抗菌药物临床使用现状和思考,6
11、、限制预防用药 合理应用抗菌素十注意 10/2/20222,医院药事管理委员会职能的重要性,药事管理委员会是监督、指导本医院科学管理药品和合理用药的学术管理型委员会。药事管理委员会的组成;,12/29/2022,22,抗菌药物临床使用现状和思考,医院药事管理委员会职能的重要性药事管理委员会是监督、指导本,药事管理委员会的职责,监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。制定和修改本院的基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。,12/29/2022,23,抗菌药物临床使用现状和思考,药事管理委员会的职责监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。1,审议和
12、监督本院用药计划和药品年度 预算、决策及其执行情况。审核本院新制剂，按有关规定上报。监督检查本院新用药品和新制剂的质 量情况。 对医、护、药剂人员合理用药情况进 行考核。,药事管理委员会的职责,12/29/2022,24,抗菌药物临床使用现状和思考,审议和监督本院用药计划和药品年度 药事管理委员会的职责1,组织评价新老药物的临床疗效和不良 反应，提出淘汰品种的意见。 及时研究处理医疗事故、严重用药差 错和其它医疗用药的重大问题。组织医院药学学术活动，举办药学进 展、新药介绍、药物不良反应、药事 法规的讲座。,药事管理委员会的职责,12/29/2022,25,抗菌药物临床使用现状和思考,组织评价
13、新老药物的临床疗效和不良药事管理委员会的职责10/,指导原则特点,强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,12/29/2022,26,抗菌药物临床使用现状和思考,指导原则特点强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染,预防性应用指征,内、儿科-特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核风湿热孕妇菌尿症,不宜常规预防用药,病毒感染昏迷、休克、穿刺,12/29/2022,27,抗菌药物临床使用现状和思考,预防性应用指征内、儿科-特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核不,外科预防用药,清洁手术针对切口感染,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术
14、、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,手术部位感染或术后全身感染,针对性规范用药,12/29/2022,28,抗菌药物临床使用现状和思考,外科预防用药清洁手术针对切口感染 一般不用药特定情况可用,强调尽早查明致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类,12/29/2022,29,抗菌药物临床使用现状和思考,强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏， 结合临床评价。 依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案,12
15、/29/2022,30,抗菌药物临床使用现状和思考,树立正确的抗感染思路尽早确定致病原10/2/202230抗,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌气管切开、 肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上慢性肺疾 金葡,12/29/2022,31,抗菌药物临床使用现状和思考,经验疗法感染特点 可能致病菌 首,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝
16、唑 庆大克林 （院内） 厌氧菌,12/29/2022,32,抗菌药物临床使用现状和思考,吸入肺炎 口腔厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌,12/29/2022,33,抗菌药物临床使用现状和思考,保留导尿 肠杆菌科,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓,12/29/2022,34,抗菌药物临床使用现状和思考,
17、胆道肠道手术 肠杆菌科,“理想”品种,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,12/29/2022,35,抗菌药物临床使用现状和思考,“理想”品种抗菌作用独特10/2/202235抗菌药物临床使,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、 头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全,12/29/2022,36,抗菌药物临床使用现状和思考,抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点10/2/202236抗菌,
18、次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用： 三代头孢 氨基苷类 氟喹,12/29/2022,37,抗菌药物临床使用现状和思考,次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：10/2/202,强调给药方案科学合理,剂量途径次数疗程,12/29/2022,38,抗菌药物临床使用现状和思考,强调给药方案科学合理剂量10/2/202238抗菌药物临床使,强调个体化给药,特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,12/29/2022,39,抗菌药物临床使用现状和思考,强调个体化给药特殊生理状态10/2/202239抗菌药物,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减
19、期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,12/29/2022,40,抗菌药物临床使用现状和思考,老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高10/2/202,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,12/29/2022,41,抗菌药物临床使用现状和思考,老人感染特点易发生细菌感染10/2/202241抗菌药物临床,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态
20、，心功能、水盐平衡,12/29/2022,42,抗菌药物临床使用现状和思考,老人抗菌治疗宜用杀菌剂10/2/202242抗菌药物临床使用,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,12/29/2022,43,抗菌药物临床使用现状和思考,小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高10/2/20224,抗菌药物临床使用现状和思考培训课件,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,12/29/2022,45,抗菌药物临床使用现状和思考,孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流
21、量大，分布容积大10/2/20,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类,12/29/2022,46,抗菌药物临床使用现状和思考,乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：10/2/202246抗菌药物临床,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，
22、土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,12/29/2022,47,抗菌药物临床使用现状和思考,肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用10,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,12/29/2022,48,抗菌药物临床使用现状和思考,肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类10/2/20,肾功能损伤者感染时抗
23、菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药
24、浓度监测条件下应用*除多西环素外,12/29/2022,49,抗菌药物临床使用现状和思考,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算),内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,12/29/2022,50,抗菌药物临床使用现状和思考,氨基糖甙类维持量的
25、计算法内生肌酐清除率给 药 期 间1,减 量 法,轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,12/29/2022,51,抗菌药物临床使用现状和思考,减 量 法轻度肾功能损伤2/31/210/2/202,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl
26、,12/29/2022,52,抗菌药物临床使用现状和思考,肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值肾功能减退注：新,免疫缺陷者感染的常见病原,疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤 G+：葡化疗、胶原病 真菌器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）,12/29/2022,53,抗菌药物临床使用现状和思考,免疫缺陷者感染的常见病原10/2/202253抗菌药物临床使,现行经验疗法,病情 用药中性粒细胞 60y， 青过敏 万古
27、+氨曲南 血肌酐异常高 哌拉+头孢他定 第8颅神经损害中性粒细胞 500 106 病情稳 苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那 头孢他定 亚胺培南 弥漫性肺浸润 SMZTMP 多发性实变 大环内酯 导管感染 万古 严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效 加两性B，脂质体,12/29/2022,54,抗菌药物临床使用现状和思考,现行经验疗法10/2/202254抗菌药物临床使用现状和思考,常用抗菌药对妊娠影响的分类,类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿
28、昔洛韦类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、 （去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定类氨基糖苷类、多西环素、四环素类,12/29/2022,55,抗菌药物临床使用现状和思考,常用抗菌药对妊娠影响的分类类青霉素类、头孢菌素类、两性霉,妊娠期抗菌药物的选用,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异
29、烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,12/29/2022,56,抗菌药物临床使用现状和思考,妊娠期抗菌药物的选用妊娠早期避免应用、甲硝唑、乙胺嘧啶,强调有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物检测,二级、三级医院不同要求,发挥药事委员会职能,制定实施细则,抗菌药物分级管理,12/29/2022,57,抗菌药物临床使用现状和思考,强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用 微生物检测,如何贯彻,成立专家小组，制定实施细则抗菌药物分级管理宣传，落实健全微生物检测常规，积累资料临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系,12/29/2022,58,抗菌药物临床使用现状和思考,如何贯彻成立专家小组，制定实施细则10/2/202258,
