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1、抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物临床应用原则和管理,本计座的主要内容 一、抗菌药物临床应用基本原则 二、抗菌药物临床应用的管理主要资料来源 一、抗菌药物临床应用指导原则（一、二部分） 二、各级抗菌药物整治方案 三、我院抗菌药物使用现状,2,抗菌药物临床应用原则和管理,本计座的主要内容2抗菌药物临床应用原则和管理,3,抗菌药物临床应用原则和管理,抗感染药物分类抗抗抗内酰胺类1、青霉素类*2、头孢菌素类,抗菌药物应用范围,主要是治疗由细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病。不包括治疗各种病毒感染性疾病和寄生虫病的药物。注意：这次抗菌药物的整治不包括抗麻风及抗结
2、核两类抗菌药物。,4,抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物应用范围主要是治疗由细菌、支原体、衣原体、立克次体、,我院现有抗菌药物使用现状及规化,5,抗菌药物临床应用原则和管理,我院现有抗菌药物使用现状及规化成都市东区医院抗生素分级目录分,6,抗菌药物临床应用原则和管理,其他内酰胺类注射剂16注射用氨曲南1.0g/支,7,抗菌药物临床应用原则和管理,喹诺酮类注射剂30加替沙星注射液0.2g:100ml/瓶瓶,抗菌药物临床应用的基本原则（重点）,治疗性应用的基本原则预防性应用的基本原则在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,8,抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物临床应用的基本原则（重点）治疗性
3、应用的基本原则8抗,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（解决用不用的问题本院的现状）依据： 1、患者的症状与体征； 2、实验室常规检查结果； 3、微生物病原检查由：细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫感染的疾病。（住院患者抗菌药物使用率60%、门诊处方20%处方评价),9,抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物：（解决用什么的问题【按照细菌选择抗菌药物】）依据： 1、病原种类 2、细菌药物敏感试
4、验结果而定。（敏感与耐药）应注意的问题： 1、住院部送检率要求达到30%以上。 2、住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌及药敏结果。 3、门诊病人可以根据需要开展药敏工作（未做硬性要求）。,10,抗菌药物临床应用原则和管理,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验,4、定期发布细菌耐药信息 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类药物抗
5、菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,11,抗菌药物临床应用原则和管理,11抗菌药物临床应用原则和管理,5、一、二线（宜选、可选）抗菌药物的使用应按梯次进行。用二线抗菌药物一定要有依据。 6、医师必须根据资质的不同，开据相应的抗菌药物。（医师分级、药物分级）。紧急情况下，可越级使用，但仅限一天量。,12,抗菌药物临床应用原则和管理,12抗菌药物临床应用原则和管理,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药物（也是解决用什么的问题【从药物的特性选择】） 考虑两个方面的问题： 1、药效学:抗菌谱和抗菌活性; 2、人体药代动力学：吸收、分布、代谢、排出的过程,
6、13,抗菌药物临床应用原则和管理,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药物,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（解决何时用、怎么用、用多久的问题）： 依据：病原菌、感染部位、感染的严重程度、患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案。 治疗方案内容：品种的选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。,14,抗菌药物临床应用原则和管理,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种,应注意的问题：1、给药剂量：按各抗菌药物的治疗剂量范围给药；治疗重症感染和抗菌药物不宜达到的部位感染，剂量宜较大（高限）。治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药
7、浓度，所以应用较小剂量（低限）,15,抗菌药物临床应用原则和管理,应注意的问题：15抗菌药物临床应用原则和管理,2、给药途径：轻症口服（吸收完全）重症初始静脉（以确保药效），病情好转能口服应尽早口服。抗菌药物的局部应用宜尽量避免（P3)3、给药次数药代动力学和药效学相结合的原则给药。半衰期短者一日多次（如青霉素类、头孢类、红霉素、克林霉素等）；有的抗菌药物半衰期较长，如喹诺酮类、氨基糖苷类可一日给药一次（重症除外）应注意的问题：给药时间间隔大体以药物的半衰期的长短来决定（住院患者应尽量照此执行）。产生耐药性的一个重要因素儿童、老年人减量不是减少给药次数，而是减少剂量。,16,抗菌药物临床应用原
8、则和管理,2、给药途径：16抗菌药物临床应用原则和管理,五、疗程（用多久）因感染不同而异，但一般宜用至体温正常、症状消失后7296小时。特珠情况，妥善处理。有些疾病如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,17,抗菌药物临床应用原则和管理,五、疗程（用多久）17抗菌药物临床应用原则和管理,六、抗菌药物的联合应用：原则：1、单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。2、联合用药通常采用2种药物联合。3种及3种以上的药物联合仅适用个别情况(如结核病）。联合用药应具备的指征：1、病原菌尚未查明
9、的严重感染（包括免疫缺陷者的严重感染）。2、单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染（2种或2种以病原菌感染）。3、单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（如结核病、深部真菌病）。5、增加药物的协同作用，降低毒性大的药品剂量，减少药物的副作用。,18,抗菌药物临床应用原则和管理,六、抗菌药物的联合应用：18抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物临床应用原则和管理培训课件,外科手术预防用药：目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术部位感染及术后可能发生的全身性感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防
10、用抗菌药物。1、清洁手术（I类切口 P4)标准不超过30%手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物。仅在下列情况下可考虑预防用药：手术时间长、范围大、污染机会增加的；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果的（如头颅、心脏、眼内等手术）；异物植入手术；高龄或免疫缺陷等高危人群。,20,抗菌药物临床应用原则和管理,外科手术预防用药：20抗菌药物临床应用原则和管理,2、清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。此类手术需预防用抗菌药物。理由：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。3、污染手术：需预防用抗菌药物。手术预防用抗菌药物应注
11、意的问题：1、术前已存在细菌感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。2、接受清洁手术者，在术前0.5-2小时（或麻醉开始时）给药。（纳入自查统计内容）3、手术时间超过3小时，或失血1500ml,“可”术中给予第2剂。4、预防用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术后4小时，总的预防用药不超过24小时（纳入自查统计内容），个别情况可延长至48小时。5、手术不超过2小时的“清洁”手术，术前一次用药即可。6、预防用抗菌药物的选择和给药方法视预防的目的而定。,21,抗菌药物临床应用原则和管理,2、清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手,抗菌药物在特殊病理、生理状况
12、患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用：多数药物是经肾脏排泄，所以肾功能减退的患者应用抗菌药物时应掌握以下2个方面的问题：1、基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用于指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退的程度以及抗菌药物在人体内排出的途径调整给药剂量及方法。,22,抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能,2、抗菌药物的选用及给药方案的调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性、肾功能减退时抗菌药物的选用可从以下3个方面考虑：主要由肝胆系统
13、排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退患者，维持原量或剂量略减。虽主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，不过剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，以达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,23,抗菌药物临床应用原则和管理,2、抗菌药物的选用及给药方案的调整：23抗菌药物临床应用原则,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝脏是药物代射、转换的主要器官。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的
14、体内过程尚未完全阐明，所以肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无毒性反应发生，可正常应用。不过应谨慎，必要时减量给药。2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，此时就避免使用此类药物。3、药物经肝、肾两途径清除，但药物本身毒性不大的，严重肝病、或肝肾同时减退者，需减量应用。4、药物主要经肾排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。,24,抗菌药物临床应用原则和管理,二、肝功能减退患者抗菌药物的
15、应用24抗菌药物临床应用原则和管,老年患者抗菌药物的应用老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能相对降低，所以要注意：1、老年人肾功能呈生理性减退，按一役常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于排出减少，导致体内积蓄，血药浓度增高，容易产生不良反应，因此，老年患者，特别是高龄患者，接受此类抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况给药，可用正常治疗剂量的2/31/2。2、老年患者宜选用毒性低并俱杀菌作用的抗体菌药物，尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，确有指征应用于时，应给药方案个体化，严密观察下慎用，以达到用药安全、有效。,25,抗菌药物临床应用原则和管理,老年患者抗菌药物的应用25抗菌药物临床应用原则
16、和管理,新生儿患者抗菌药物的应用（新生儿患者我院极少，略）小儿患者抗菌药物的应用1、氨基糖苷类抗生素，因其明显的耳、肾毒性，应尽量避免使用。2、万古霉素和去甲万古霉素也有一定的肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用，并严密观察不良反应、进行血药浓度监测，给药个体化。3、四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类药物对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。,26,抗菌药物临床应用原则和管理,新生儿患者抗菌药物的应用26抗菌药物临床应用原则和管理,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用一、妊娠期患者抗菌药物的应用（P6、7）二、哺乳期患者抗菌药物的应用
17、（P6、7）哺乳期患者应用于任何抗菌药物，均宜暂停哺乳。,27,抗菌药物临床应用原则和管理,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用27抗菌药物临床应用原则和管,抗菌药物临床应用的管理,卫生部对此要出管理办法一、抗菌药物分级管理1、分级原则：分为三级非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的。限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用级药物使用的。特殊使用级：a、具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的；b、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重不良后果的；c、新上市不足5年的，
18、其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；d、价格昂贵的。卫生部对此要定制目录（暂未公布），医疗机构可以调高管理级别，但不得降低其管理级别。,28,抗菌药物临床应用原则和管理,抗菌药物临床应用的管理卫生部对此要出管理办法28抗菌药物临床,2、分级管理办法a、预防感染、一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；b、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；c、特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训，其它医疗机构的执业医师和药师
19、由设区的市级卫生行政部门组织相关培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师经培训考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物的处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握指征，并经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训和考核合格后的，具有高级专业技术任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。会诊人员资格：由抗菌药物管理工作组负责认定的，具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务资格的医师和抗感染专业临床药师担任。,29,抗菌药物临床应用原则和管理,2、分级管理办法
20、29抗菌药物临床应用原则和管理,二、各种指标的限定（由医院调控不涉及医师的不列入）门诊抗菌药物处方20%住院患者抗菌药物使用60%类切口手术预防使用抗菌药物30%，并不超过24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率30%,30,抗菌药物临床应用原则和管理,二、各种指标的限定（由医院调控不涉及医师的不列入）30抗菌药,三、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不
21、同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率30%。 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类药物抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,31,抗菌药物临床应用原则和管理,三、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，及时报告,四、管理与督查,1、建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫免谈话制度（上排行榜逐级诫免
22、谈话）2、抗菌药物处方点评制度。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方或医嘱。不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上具无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。4、对于存在抗菌药物临床应用不合理的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。5、药师未按照规定审核抗菌药物与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行干预的，3次以上且无下当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。还有一些规定由于抗菌药物临床应用管理办法还未正式出台就不一一解读。等办法出台后，一切以办法规定为准。,32,抗菌药物临床应用原则和管理,四、管理与督查1、建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫免谈,谢谢！,33,抗菌药物临床应用原则和管理,33抗菌药物临床应用原则和管理,
