抗菌药物临床应用及管理完美版课件.ppt

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1、抗菌药物临床应用及管理,抗菌药物临床应用及管理,（优选）抗菌药物临床应用及管理,（优选）抗菌药物临床应用及管理,Antimicrobialorantibiotic,-that killsmicroorganismsor inhibits their growth -can be grouped according to the microorganisms they act primarily against. antibacterials are used againstbacteria antifungals are used against fungi. -can also be cla

2、ssed according to their function. microbicidal that kill microbes microbiostatic that merely inhibit microbes growth,Antimicrobialorantibiotic,Learning objectives,1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药 性 Resist

3、ance 副反应 Adverse reactions4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage,Learning objectives,抗菌药物临床应用及管理完美版课件,抗菌药物管理 Antimicrobial Stewarship AMS 医疗机构管理对象,1. 医疗机构主要负责人2. 医师 了解有关法律 法规 规章 依法执业 资格证 执业证 获取抗菌药物处方权 考核合格 分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用 会诊制度,3.药师 处方点评4. 微生物检验 重视病原学诊断 送检率 耐药率 3-6月汇总5. 违规处理 取消抗菌药物处方权

4、 吊销执业证书 追究刑事责任,抗菌药物管理 Antimicrobial Stewarsh,我院抗菌药物管理和技术体系,用药教育,培训、考核,管理干预,临床微生物室,细菌耐药监测,会诊,临床药师,配合管理,医教部,用药评价,发布细菌监测情况,实验医学科,抗菌药物管理工作组,院感科,质控科,抗菌药物临床应用管理,药剂科临床药学,药品管理,感染病中心,技术支持,专家队伍,处方点评,品种动态监测,我院抗菌药物管理和技术体系用药教育培训、考核管理干预,第一、二代头孢菌素，环丙沙星已证实对人类有危险性，但仍可能受益多神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。经口咽部粘膜切口的大手术(1)病原菌尚未查明

5、的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染关注抗菌药物PK/PD特性立克次体 四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素奈替米星 Netilmicin依替米星 Etimicin神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。A组B群溶血性链球菌碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌 CRECatherine Liu.PRSP抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents 强化手术前后预防感染其他措施Learning objectives12岁以下 禁用替硝唑,Antimicrobial Stewardship Strat

6、egies,Dellitt TH et al. Clin Infect Dis 2007;44:159-77.,第一、二代头孢菌素，环丙沙星Antimicrobial St,Learning objectives,1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions4. 应用原则 Principles for antimicro

7、bial agents usage,Learning objectives,抗感染药物 Antiinfective agents,抗菌药物 Antimicrobials 抗细菌药物 Antibacterails (含Antimycobacterial) 支原体 立克次体 衣原体 细菌 螺旋体 放线菌 抗真菌药物 Antifungals 念珠菌 曲霉 隐球菌 卡氏肺孢菌 组织胞浆菌 青霉菌 抗病毒药物 Antivirals 抗寄生虫药物 Antiparasitics 抗原虫药物 Antiprotozoal drugs 抗蠕虫药物 Antiworm drugs,抗感染药物 Antiinfectiv

8、e age,经口咽部粘膜切口的大手术支原体 大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素抗菌药物特点 Features of antibacterial agents早发HAP: 入院后 5d 2dPharmacotherapy.抗感染药物 Antiinfective agents风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。经验用药与目标用药 潜伏性感染 Latent infection左氧氟沙星 Levofloxacin或甲硝唑 口服 5-10d药代/药效 PK/PD 隐性感染 Covert infection副反应 Adver

9、se reactions给药 时间依赖性 青霉素 q4h q6h第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦（优选）抗菌药物临床应用及管理碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌 CRE念珠菌 曲霉 隐球菌Learning objectives抗真菌药物 Antifungals,经口咽部粘膜切口的大手术药物种类抗菌机制抗菌活性-内酰胺类,-内酰胺类 -lactam,1.青霉素类 Penicillins2.头孢菌素类 Cephalosporins3.头霉素类 Cephamycins 4.氧头孢烯类 Oxacephems5.碳青霉烯类 Carbapenems 6.青霉烯类 Penems

10、 7.单环类 Monabactam8.酶抑制剂复合制剂 -lactam/-lactamase inhibitors,-内酰胺类 -lactam 1.青霉素类,糖肽类 Glycopeptides,1.万古霉素 Vancoycin2.去甲万古霉素 Nor-vancoycin 3.替考拉宁 Teicoplanin,磷霉素类 Fosfomycin,1.磷霉素钠 fosfomycin sodium2.磷霉素氨丁三醇 Fosfomycin trometamol (UTI),糖肽类 Glycopeptides1.万古霉素,氨基糖苷类 Aminoglycoside,1.链霉素 Streptomycin2.庆大

11、霉素 Gentamicin3.阿米卡星 Amikacin 4.妥布霉素 Tobramycin 5.奈替米星 Netilmicin 6.依替米星 Etimicin,氨基糖苷类 Amin,氟喹诺酮类 Fluroquinolone,1.环丙沙星 Ciprofloxacin 2.左氧氟沙星 Levofloxacin 3.莫西沙星 Moxifloxacin4. 吉米沙星 Gemifloxacin,四环素类 Tetrocycline,1.多西环素 Doxycycline2.米诺环素 Minocycline 3.替加环素 Tigacycline,氟喹诺酮类 Flur,抗真菌药物分类,多烯类 改变细胞膜功能-

12、两性霉素B及含脂制剂-制霉菌素及其脂质体（Liposomal nystatin）三唑类（triazole）或吡咯类（azole） 抑制麦角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑-泊沙康唑 (Posaconazole)棘白菌素类（Echinocandins） 抑制细胞壁葡聚糖合成-卡泊芬净-米卡芬净(Micafungin,)-阿尼芬净(Anidulafungin)抑制核酸合成 -5-氟胞嘧啶 5-FC,抗真菌药物分类多烯类 改变细胞膜功能,Learning objectives,1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicr

13、obial agents3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage,Learning objectives,抗菌药物的药动学Pharmacokenetics, PK, 吸收A： 口服 肌注 分布D： 蛋白结合率 细胞膜屏障 体液pH 代谢M：氧化、还原、 分解、结合 排泄E: 肾脏 胆汁 唾液、乳汁、 汗液、泪液,抗菌药物的药动学Pharmacokenetic

14、s, PK,抗菌药物的药效学Pharmacodynamics, PD, 体外抗菌活性测定抑菌环 ： mmMIC ： ug/mlMBC ： ug/ml,抗菌药物的药效学Pharmacodynamics, PD,PK与PD关系图,PK与PD关系图,关注抗菌药物PK/PD特性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B 、 达托霉素、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,碳青霉烯类、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑

15、类抗真菌药,浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性TMIC 和 AUC/MIC,时间-浓度依赖性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,关注抗菌药物PK/PD特性 浓度依赖性,术前用头孢替胺至术后5天肺部感染 血流感染？经口咽部粘膜切口的大手术制霉菌素 100MU Tid 3d 无效 排泄E: 肾脏 胆汁两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、常见手术预防用抗菌药物表多重耐药（Multi-drug resistance，MDR）用药方法正确？ 细菌耐药否？寄生虫 尤其黑热病A组B群溶血性链球菌抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents非病原菌感

16、染用抗菌药物 重视基础疾病处理抗菌作用与同细菌接触时间密切相关耐药性 Resistance耐药性 Resistance动物无危险性，人类资料不足 或动物有毒性， 人类无危险性热病 2015感染：定性 定位 定因应用原则 Principles for antimicrobial agents usage第二代头孢菌素或头孢噻肟；,不同温度下稳定性及推荐输注时间,小林芳夫、谷川原 祐介 等 ： 日本化学疗法学会协会2003,术前用头孢替胺至术后5天不同温度下稳定性及推荐输注时间小林芳,Johns Hopkins Hospital 2015-2016 AB指南,Johns Hopkins Hospi

17、tal 2015-20,Learning objectives,1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage,Learning objectives,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变

18、MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶,细菌对抗菌药物的耐药性,发生机理 基因水平,天然（固有）耐药,革兰阳性菌 氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类,耐药率100% ，无法预防，不选用； 只能防感染,革兰阴性菌青霉素G 青霉素V 苯唑西林 双氯西林 氟氯西林糖肽类恶唑烷酮类达托霉素,无细胞壁细菌天然耐药,对作用于细胞壁药物及氨基糖苷类耐药支原体 大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素衣原体 四环素类 大环内酯类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平立克次体 四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素,CASE 1

19、,无细胞壁细菌天然耐药对作用于细胞壁药物及氨基糖苷类耐药CAS,细菌耐药模式,交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对3种作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药泛耐药 （Extremely drug resistance， XDR） 对临床常用药物除1-2种外都耐药 全耐药 （Pan drug resistance， PDR） 细菌对本身敏感的药物全部耐药,细菌耐药模式交叉耐药（Cross drug r

20、esista,伤寒 菌痢致病菌天然耐药, 对第一 、二代头孢菌素耐药 对氨基糖苷类耐药,伤寒 菌痢致病菌天然耐药 对第一 、二代头孢菌素耐药,细菌获得耐药,主要目标菌 耐药率30%的抗菌药， 及时预警本机构医务人员。2. 主要目标菌 耐药率40%的抗菌药， 应慎重经验用药。3. 主要目标菌 耐药率50%的抗菌药， 应参照药敏结果选药。4. 主要目标菌 耐药率75%的抗菌药， 应暂停该类药的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用管理办法,细菌获得耐药主要目标菌 耐药率30%,临床细菌耐药的重要类型,G-菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌 CRE碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 C

21、RAB碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 CRPA产ESBL酶 大肠、肺克产AmpC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 XDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌,G+菌 MRSA MRSE VRE PRSP MDR XDR TB,临床细菌耐药的重要类型G-菌 G+菌,病例2经验治疗16岁 女孩 地震伤员昏迷肺部感染 血流感染？用过 头孢夫辛 莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？,仔细查体推测MRS万古霉素,病例2经验治疗仔细查体,-内酰胺酶,金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。,非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，

22、包括OXA (D类)、KPC（C类）代表酶。,-内酰胺酶青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4t,限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南抑菌环 ： mm抗菌药物管理 Antibiotic stewarship了解感染三定原则、特点、选择用药方式A组B群溶血性链球菌颈部外科（含甲状腺）手术追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁副反应 Adverse reactionsA组B群溶血性链球菌抗菌药物管理 Antibiotic stewarship不同温度下稳

23、定性及推荐输注时间轻中度感染 在抗菌治疗3-5天进行碳青霉烯类、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药副反应 Adverse reactions细菌对本身敏感的药物全部耐药抗菌药物 Antimicrobials耐药 基因 主动外排2015年抗菌药物临床应用指导原则Catherine Liu.忽视医院感染预防措施,产ESBL 菌感染的治疗,可用碳青霉烯类（重症）加酶抑制剂复方头霉素类磷霉素类呋喃坦啶(UTI),Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.,禁用单纯青霉素类单纯头孢菌素类氨曲南,慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类磺胺类,陈科

24、帆， 冯秀娟，吕晓菊 等 中国抗生素杂志 2011 发表,限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；产ESBL 菌感染的,CASE 3 男性 58岁,CASE 3 男性 58岁,Learning objectives,1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions4. 应用原则 Principles for antimicr

25、obial agents usage,Learning objectives,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应,胃肠道反应 最常见神经系统 CNS 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎： 氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。 精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B,一,肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、 青霉素、一代头孢等。肝 INH, 利福平, 红霉素脂化

26、物, 四环素, 氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、 两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。,肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克青霉素类 头孢菌素类等 药疹,二、变态反应青霉素、链霉素,细菌- 麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 、流行性和地方性斑疹伤寒 强化手术前后预防感染其他措施经口咽部粘膜切口的大手术用药方法正确？ 细菌耐药否？Pharmacotherapy.两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、抗感染药物 Antiinfective a

27、gents四川大学华西医院感染疾病中心其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA (D类)、KPC（C类）代表酶。磷霉素钠 fosfomycin sodium抗菌药物管理 Antibiotic stewarship亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫等不良反应，故CNS感染不推荐。哌拉西林/他唑巴坦各类真菌 口炎、肠炎、败血症-两性霉素B及含脂制剂眼睛 鼻窦 耳部感染抗菌药物特点 Features of antibacterial agents抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 3月以下 禁用碳青霉烯类克林霉素、红霉素、四环素抗菌

28、药物临床应用及管理,金葡菌、G-菌 肺炎、败血症： 各类真菌 口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌 抗生素相关性（伪膜性）肠炎 除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外， 其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。,三、二重感染,细菌- 麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性,艰难梭菌, 是人和动物肠道的正常寄生菌 肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、 真菌等 对艰难梭菌有拮抗作用 产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis） A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄； B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞 PME 二元毒素：还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道

29、感染、 菌血症和气性坏疽等,艰难梭菌 是人和动物肠道的正常寄生菌,伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）, 耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素 克林霉素、红霉素、四环素 敏感： 去甲万古霉素 0.1 qid 口服 5-10d 或万古霉素 0.125 qid 口服 5-10d 或甲硝唑 口服 5-10d,伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎） 耐药： 氨苄西林,Learning objectives,1. 抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌药物特点 Features of antibacterial

30、agents 药代/药效 PK/PD 耐药性 Resistance 副反应 Adverse reactions4. 应用原则 Principles for antimicrobial agents usage,Learning objectives,感染 Infection, 显性感染 Overt infection = Disease 隐性感染 Covert infection 病原携带状态 Carrier state 潜伏性感染 Latent infection 病原体被清除 Eradication of pathogen,治病,防病,感染 Infection 显性感染 Overt,感染部

31、位-感染（传染）病,呼吸道感染泌尿道感染血流感染与IE消化道感染皮肤软组织感染中枢神经系统感染骨与关节感染生殖系统感染,眼睛 鼻窦 耳部感染口咽部感染胸腔感染心包腔感染纵膈感染腹腔感染盆腔感染,感染部位-感染（传染）病呼吸道感染眼睛 鼻窦 耳部感染,甲类传染病（2）：细菌- 鼠疫、霍乱 乙类传染病（27） 病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌- 炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫-阿

32、米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（10） 病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌- 麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 、流行性和地方性斑疹伤寒 寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病,传染病39种 Communicable diseases,甲类传染病（2）：细菌- 鼠疫、霍乱 传染病39种 Com,四川大学华西医院感染疾病中心,感染病房 88张病床传染病房 66张病床感染门诊肝炎门诊肠道门诊感染病研究室负责医院内外会诊兼医院感染管理,四川大学华西医院感染疾病中心感染病房 8,合理用药目标,1. 安全2. 有效3. 经济4. 方

33、便,合理用药原则,1.熟悉药物2.预防用药3.多作培养4.了解感染5. 关注耐药6. 关注患者7. 方法适当8. 避免违规9. 特殊感染10. 综合治疗,合理用药目标1. 安全 合理用药原则1.熟悉药物,A. 熟悉抗菌药物,1. 抗菌活性： 2. PK/PD特性：时间依赖 浓度依赖 3. 适应证： 4. 不良反应：毒性反应 变态反应 二重感染,A. 熟悉抗菌药物 1,B. 预防性应用内科,B. 预防性应用,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染,1.预防用药目的 - 防病,B. 非手术患者抗菌药的预防性应用,2.预防用药基本原则 （6条）,参见：抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）,

34、3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染；2.循证医学证据；3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；,4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；5.积极纠正原发疾病或基础状况；6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。,2015年抗菌药物临床应用指导原则,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染1.预防用药目的,5g，bid 3d了解感染三定原则、特点、选择用药方式经口咽部粘膜切口的大手术吊销执业证书医院获得性肺炎（HAP）四川大学华西医院感染疾病中心耐药性 Resistance四川大学华西医院感染疾病中

35、心尽快由静脉序贯口服感染部位-感染（传染）病2.药代/药效 PK/PD主要目标菌 耐药率75%的抗菌药，Wong-Beringer A.序贯治疗 = 先静脉滴注 后口服 是人和动物肠道的正常寄生菌送检率适当 低剂量 万古霉素 500mg q12h抑制细胞壁葡聚糖合成舒普深+可乐必妥+米诺环素适当 过长 急性支气管炎 14天,非手术预防性用药,5g，bid 3d,常见手术预防用抗菌药物表,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对

36、-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,常见手术预防用抗菌药,2012年10月某某省专项整治督查围术期合理/不合理预防使用典型案例分析,2012年10月某某省专项整治督查围术期合理/不合理预防使,预防用药注意, 推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌 强化手术前后预防感染其他措施 择期手术注意主动筛查 1. 多重耐药菌 鼻前庭MRSA 大便 VRE ESB

37、L菌 2.已存在的感染,预防用药,C. 重视病原学诊断,1. 及时进行细菌涂片、培养2. 标本合格3. 多次送检4. 了解菌种特性5. 酌情目标治疗,C. 重视病原学诊断1. 及时进行细菌,临床微生物送检包括哪些项目?,1.无菌体液细菌涂片2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/IgM抗体5.真菌涂片及培养6.真菌G与GM实验查抗原7.降钙素原检测（PCT）,9.TB-IGRA ?10.PCR查 DNA RNA ?11.RK39（黑热病）？12.组织病理活检查病原？,临床微生物送检包括哪些项目? 1.无菌体液细菌涂片9.TB-,Cockerill, CID 2004,血培养套数

38、与阳性检出率（）1套= 1瓶10ml需氧 + 1瓶10ml厌氧 + 1瓶10ml 真菌？,65,80,96,99,Cockerill, CID 2004血培养套数与阳性检出率,第2管,第3管,第4管,保留备用,微生物：涂片（革兰 抗酸 墨汁 ） 培养 （细菌 真菌） 免疫学：Ag Ab DNA RNA,常规,CSF 送检顺序,第1管,生化 （同时查血糖）,第2管第3管第4管保留备用 微生物：涂片（革兰 抗酸 墨,D. 了解感染三定原则、特点、选择用药方式,1. 感染：定性 定位 定因2. 临床特点 轻 重 危重3. 前期经验治疗效果4. 社区感染与医院感染5. 经验用药与目标用药,D. 了解感

39、染三定原则、特点、选择用药方式1. 感,寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病应用原则 Principles for antimicrobial agents usage一、毒性反应预防用药基本原则 （6条）据培养与药敏结果选药抗菌药物特点 Features of antibacterial agents不用于预防 也 不用于MSSA感染确诊者抗真菌药物 Antifungals关注抗菌药物PK/PD特性卡氏肺孢菌 组织胞浆菌 青霉菌抗菌药物管理 Antimicrobial Stewarship AMS 医疗机构管理对象临床微生物送检包括哪些项目?耐药性 Resistance碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌

40、CRPA耐药 基因 主动外排细菌对抗菌药物的耐药性第一代头孢菌素，可加用甲硝唑抗感染药物 Antiinfective agents追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。肺链 流感菌 MRSA MDR-肠杆菌科细菌、 非发酵菌、军团副反应 Adverse reactionsCatherine Liu.,是否细菌病或真菌病或部分原虫病,流行病学史临床表现体格检查实验室检查影像学检查感染炎症标志物,查病原学（尽早进行） 涂片 培养 抗原 抗体 核酸,定性 感染病？,定位 感染部位？,定因 病原体？,寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病是否细菌病或真菌病或部分原,经验治疗 Empiric thera

41、py,实用抗菌药物学The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病Antibiotics essentials,经验治疗 Empiric therapy,（二）药品验收注意事项,碳青霉烯类经验用药（重、 危、 耐药菌病）,适应证,免疫功能严重低下者感染,需氧菌与厌氧菌混合重症感染,中度感染发展迅猛,已用任何12个头孢菌素或青霉素类或其他抗菌药治疗失败，又需迅速控制病情者,美罗培南、帕尼培南尚可用于年龄3个月的化脓性脑膜炎患者。亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫等不良反应，故CNS感染不推荐。,不用于预防 也 不用于MSSA感染确诊者,（二）药品验收注意事

42、项 碳青霉烯类经验用药（重、 危、 耐药,急性化脓性扁桃体炎,经验用药 首选青霉素V青霉素头孢地尼头孢泊污,热病 2015,经验用药 次选 克林霉素 阿奇霉素 克拉霉素 磺胺类 四环素类,病原构成 族链球菌 梭菌属(研究中) EBV-传单 原发HIV感染 淋病奈瑟菌 呼吸道病毒 其他,经验治疗,急性化脓性扁桃体炎经验用药 首选 热病 2015经,医院获得性肺炎（HAP）,发病早晚 早发HAP: 入院后 5d 2d 晚发HAP：入院后 5d,治疗原则1. 尽早行细菌学检2. 尽早予经验性治疗3. 尽快由静脉序贯口服,早发HAP经验治疗 1. 菌： 肺链 流感菌 MSSA 肠杆菌科细菌 2. 药：

43、头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南,晚发HAP经验治疗 1. 肺链 流感菌 MRSA MDR-肠杆菌科细菌、 非发酵菌、军团 2. 抗假单胞菌-lac或/-las-I 喹诺酮类 或氨基糖苷类 抗假单胞菌-lac或/-las-I 糖肽类 或利奈唑胺,医院获得性肺炎（HAP） 发病早晚 治疗原则,猩红热（乙类）,A组B群溶血性链球菌首选青霉素：足量静滴，疗程710天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等,猩红热（乙类）A组B群溶血性链球菌,目标治疗 Target therapy,实用抗菌药物学The Sanford

44、guide to antimicrobial therapy 热病Antibiotics essentials,目标治疗 Target therapy,1.多处刀砍伤2.肺部感染 10月10日痰MDR不动杆菌3.化脓性颅内感染 10月13日 CSF 有核细胞20000 x 106/L,多核99% 蛋白2.9 G/L 糖0.08mM/L 氯化物 107.5mM/L 培养MDR不动杆菌 舒普深+可乐必妥+米诺环素4. 菌群失调性肠炎 制霉菌素 100MU Tid 3d 无效 去甲万古霉素 0.1qid 7d 痊愈,病例4 男性 61岁,1.多处刀砍伤病例4 男性 61岁,E.关注病原菌耐药现状,了

45、解天然耐药菌 2. 据培养与药敏结果选药3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况4. 关注细菌耐药动态,E.关注病原菌耐药现状了解天然耐药菌,天然耐药 14代头孢菌素、大环内酯类、四环素类 可选药物氨苄西林 2g ivgtt q4h 氨基糖苷类氨苄西林 2g ivgtt q4h 磺胺美罗培南 2g ivgtt q8h,产单核李斯特菌感染,Case 5 男 23岁 大四学生，昏迷1小时入院诊断：化脓性脑膜炎用药 ？,天然耐药产单核李斯特菌感染Case 5 男 23岁 大四,预防用药注意肺链 流感菌 MRSA MDR-肠杆菌科细菌、 非发酵菌、军团Pharmacotherapy.2015年抗菌药物临床

46、应用指导原则抗菌药物特点 Features of antibacterial agents耐药性 Resistance青霉素、链霉素 过敏性休克四川大学华西医院感染疾病中心2015年抗菌药物临床应用指导原则microbicidal that kill microbes副反应 Adverse reactionsLearning objectives首选青霉素：足量静滴，疗程710天；或甲硝唑 口服 5-10d 免疫支持 细胞免疫 体液免疫抗真菌药物 Antifungals药代/药效 PK/PD经口咽部粘膜切口的大手术去甲万古霉素 0.积极纠正原发疾病或基础状况；感染部位-感染（传染）病B.,F.

47、依患者的生理、病理、免疫等状态选药,1.新生儿、幼儿 2.孕妇、乳妇3.老年肝功能减退肾功能减退免疫缺陷者,孕妇、乳妇A类B类C类D类X类,预防用药注意 F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药1,肝功能损害者用药,依据排泄途径及不良反应,肾排 不减量,氨基糖苷类 糖肽类,正常使用 密观,肝肾损 减量使用,红霉素类（非酯化物） 林可酰胺类,异烟肼 青霉素类 头孢菌素类,避免使用,磺胺药 利福平 四环素 红霉素酯化物,2015年抗菌药物临床应用指导原则,肝功能损害者用药依 肾排 不减量氨基糖苷类,肾功能损害者用药,依据排泄途径及不良反应,2015年版抗菌药物临床应用指导原则,肾功能损害者用药依20

48、15年版,新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素 1月新生儿 禁用呋喃类 与 克林霉素 2月以下 禁用磺胺药 3月以下 禁用碳青霉烯类 3岁以下 禁用奥硝唑 头孢西丁 4岁以下 慎用克林霉素 6岁以下 禁用氨基糖苷类 7岁以下 禁用四环素类 12岁以下 禁用替硝唑 18岁以下 禁用氟喹诺酮类,儿童用药注意,救命需用知情同意,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物肝肾清除减退 剂量宜低 分次给药不良反应多 不易发现注意全身状态 心功能 水盐平衡,老人用药注意,新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素 儿童用药注意救命需用,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类（FDA）,FDA分类,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推掌握联合用药指征

49、： (1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染 (4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、侵袭性真菌病序贯治疗 = 先静脉滴注 后口服降阶梯治疗= 先广谱强效 后窄谱适效,G.给药方案、剂量、疗程适当,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推 G.给,E. 给药 时间依赖性 青霉素 q4h q6h 次数 浓度依赖性 莫西沙星 qd F. 剂量 超剂量 头孢曲松 3g q12h 适当 低剂量 万古霉素 500m

50、g q12h疗程 过短 急性肾盂肾炎 5天 适当 过长 急性支气管炎 14天,E. 给药 时间依赖性 青霉素 q4h,金葡菌血流感染治疗,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA)苯唑西林 当MIC 2ug/ml 时选用 若青霉素过敏： 万古霉素 单纯性BSI： 疗程2-3周 或体温正常后10d 复杂性BSI： 疗程 4周，有脓肿或骨髓炎者6周,G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549,Catherine Liu. Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1）：1-38,金葡菌血