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1、成人CAP诊治指南解读,成人CAP诊治指南解读,治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系,治疗失败,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2019; 757-62,p=0.03,p=0.008,治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/9741,指南解读的意义,了解CAP病原构成的现状及规律病原耐药特性的演变规律经验治疗所选择药物的原则,指南解读的意义了解CAP病原构成的现状及规律,2019 IDSA/ATS指南成人CAP最常见的致病原,门诊病人肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒,住院病人（非ICU）肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属
2、吸入性呼吸道病毒,住院病人（ICU）肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌,2019 IDSA/ATS指南成人CAP最常见的致病原,中华医学会2019年指南成人CAP门诊患者最常见的致病原,青壮年无基础疾病患者肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体等,老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等,中华医学会2019年指南成人CAP门诊患者最常见的致病原青,中华医学会2019年指南成人CAP住院患者最常见的致病原,需住院、但不必收住ICU肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸
3、道病毒等,需入住ICU的重症患者 A组肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌属肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌等,B组A组常见病原体铜绿假单胞菌,中华医学会2019年指南成人CAP住院患者最常见的致病原需,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2019.,多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链,全球CAP中非典型病原体广泛存在,2.Am J Respir Crit Care Med, 2019,175:1086-1093,全球CAP中非典型病原体广泛存在全球美国、加拿大欧洲拉丁美洲,亚太地区CAP中非典型病原体的调查,亚洲1
4、2个中心1756 CAP 患者 获得1374 例患者双份血清非典型病原体: 23.5% 的 CAP 病例肺炎支原体: 12.2%肺炎衣原体: 4.7%嗜肺军团菌: 6.6%亚洲 CAP患者中非典型病原体高,亚太地区CAP中非典型病原体的调查亚洲12个中心1756 C,亚洲CAP 研究非典型病原体比例,亚洲CAP 研究非典型病原体比例中心儿童(%)成人 (%,2019.12-2019.12，610例CAP患者，7个城市的12家医院,中国城市成人CAP患者各种致病原发生率,2019.12-2019.12，610例CAP患者，7个城市,北京和上海地区CAP非典型病原体比例,28/103,82/244
5、,1）中华结核和呼吸杂志2019，27（1）：27-302）中国抗感染化疗杂志，2019，3（6）：321-324,北京和上海地区CAP非典型病原体比例28/10382/244,混合感染对CAP预后的影响,Kauppinen MT, et al. Thorax. 2019:51:185-9.,接受充分治疗的患者百分比,患者住院时间（天）,混合感染对CAP预后的影响Kauppinen MT, et,非典型病原体在CAP中作用研究,研究概况：资料来自全球两大综合数据库共纳入4337例CAP患者 比较覆盖或不覆盖非典型病原体两种治疗方案对以下指标的影响：达到临床稳定的时间住院时间总死亡率和CAP相关
6、死亡率,Am J Respir Crit Care Med, 2019,175:1086-1093,非典型病原体在CAP中作用研究研究概况：Am J Respi,覆盖非典型病原体治疗的收益,达到临床稳定的时间,住院时间,总死亡率,CAP相关死亡率,P0.001,P0.01,P0.01,P 0.05,3.2 days,6.1 days,7.0 %,3.8 %,3.7 days,7.1 days,11.1 %,6.4 %,Am J Respir Crit Care Med, 2019,175:1086-1093,覆盖非典型病原体治疗的收益达到临床稳定的时间住院时间总死亡率,覆盖、不覆盖非典型病原菌
7、：临床预后,Am J Respir Crit Care Med, 2019,175:1086-1093,不覆盖非典型病原体,覆盖非典型病原体,差异（）,7天内达到临床稳定,14天内出院,30天内出院,出院,5.3,2.1,- 0.30,- 6.9,覆盖、不覆盖非典型病原菌：临床预后Am J Respir C,常用的覆盖/不覆盖非典型病原体的治疗方案,常用的覆盖/不覆盖非典型病原体的治疗方案抗感染治疗方案覆盖非,接受覆盖非典型病原体治疗的患者比例 来自CAPO数据库的数据,Arnold et al. AJRCCM 2019;175:1086,接受覆盖非典型病原体治疗的患者比例 来自CAPO数据库
8、的数,2019年IDSA/ATS成人CAP指南,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),2019年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非IC,住院ICU,住院非ICU,大环内酯高耐药性肺链感染率高,有基础疾病或前3个月用过抗生素,内酰胺类 大环内酯类,内酰胺类 大环内酯类,+
9、,IDSA/ATS指南对内酰胺推荐的变化,住院ICU住院非ICU大环内酯高耐药性肺链感染率高有基础疾病,FQ可以降低CAP初始治疗失败率,Thorax 2019;59:960965.,FQ可以降低CAP初始治疗失败率Thorax 2019;59,*p 0 .05,3.Finch R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019;46:1746-54,Target 研究莫西沙星单药 vs. -内酰胺 大环内酯治疗 CAP,静脉/口服莫西沙星 7-14 天vs. 静脉 阿莫西林/克拉维酸 继之以口服阿莫西林/克拉维酸 静脉/口服克拉霉素 两组共62例患者，静脉
10、(平均 3 天) 转为口服开放 RCTn = 258 莫西沙星n = 280 对照药约 50% 符合1项重度 CAP 标准平均年龄 55.4 岁,*p 0 .053.Finch R et al. Anti,呼吸喹诺酮,吉米沙星 320mg莫西沙星 400mg左氧氟沙星 750mg非呼吸喹诺酮环丙沙星左氧氟沙星 500mg,呼吸喹诺酮吉米沙星 320mg,Why？,Why？,游离AUC:MIC,Adapted from Doern GV. CID. 2019: 33 (Supp 3): S187-92 Ball P. The Quinolones.Third Edition. Ed: Acade
11、mic Press. 2000; 1-31.,环丙沙星,750 mg q12h,左氧氟沙星,500 mg qd,加替沙星,400 mg qd,莫西沙星,400 mg qd,(148240),(80133),(2542),(2035),0,50,100,150,200,250,300,左氧氟沙星,750 mg qd,(5588),有效 AUC:MIC= 35,35,对肺炎链球菌的AUC:MIC 比值,游离Adapted from Doern GV. CID.,用药后时间,血清或组织药物浓度,MSW,MPC,MIC,什么是耐药选择窗（MSW）？,MSWMutation selection wind
12、ow，耐药选择窗,药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖,用药后时间血清或组织药物浓度MSWMPCMIC什么是耐药选择,氟喹诺酮类药物防细菌变异能力,MPCDoseCmaxt1/2ug/ml mg ug/mlh莫西24004.512加替44004.28曲伐42003.112革帕86002.714左氧85005.78,4.Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2019,p.433-438,氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌MPC与药代动力学关系,MPC：耐药突变预防浓
13、度，是防止耐药突变菌株产生的最低药物浓度，当抗生素浓度高于此浓度时，可以在杀菌的同时，尽可能防止或延缓耐药的发展。MPC越低，防细菌突变能力越强,氟喹诺酮类药物防细菌变异能力MPCDoseCma,莫西沙星对发生一步突变菌株的抗菌活性,野生株 GyrA ParCFluoroquinolone MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC左氧氟沙星 500 mg 1 48 4 12 2 24 750 mg 1 101 4 25 2 50.5莫西沙星 400 mg0.25 144 0.5 72 0.25 144,Dalhoff A et al. Eur J Clin Mic
14、robiol Infect Dis 2019;22(4):203-221 U.S. Package Inserts for AveloxU.S. Package Inserts for Levaquin,莫西沙星对发生一步突变的菌株仍保持优秀的抗菌活性,莫西沙星对发生一步突变菌株的抗菌活性野生株,加拿大连续近20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明莫西沙星耐药发展缓慢,Canadian Bacterial Surveillance Network, March 2019,耐药率（）,年,成人（64岁）呼吸道分离的氟喹诺酮耐药肺炎球菌（1988-2019）,加拿大连续近20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证
15、明莫西沙星耐药发,氟喹诺酮对CAP病原体的体外活性,1). Jones et al. Int Diagn Microbiol Infect Dis 2019 Apr; 45(4): 27382). Miyashita et al. J Infect Chemother 2019 Mar; 8(1): 1157 3). Waites et al. Int J Antimicrob Agents 2019 Jun; 21(6): 5747,氟喹诺酮对CAP病原体的体外活性MIC 90 (mg/L)微,药效学： 莫西沙星对比左氧氟沙星24小时后肺组织浓度,5.Capitano et al. Ches
16、t 2019 Mar; 125(3): 96573,肺泡巨噬细胞,上皮细胞液,组织浓度 (mg/L),* P=0.04,*, P=NS,n=15,n=16,药效学： 莫西沙星对比左氧氟沙星24小时后肺组织浓度5.C,6项前瞻性、多中心研究汇总分析,CAP患者基线时呼吸道及血液分离出肺炎链球菌临床疗效基于CAP症状和体征细菌学疗效基于痰及血培养评价肺炎链球菌对11种抗菌素的敏感性青霉素，头孢呋辛，头孢曲松，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，克林霉素，莫西沙星，四环素，氯霉素，甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑,Fogarty C et al. Int J Clin Pract 2019; 59:1253-9,6
17、项前瞻性、多中心研究汇总分析CAP患者基线时呼吸道及血液分,临床治愈率,PRSP = 青霉素耐药肺炎链球菌;MRSP =大环内酯耐药肺炎链球菌; MDRSP = 多耐药肺炎链球菌,患者 (%),Fogarty C et al. Int J Clin Pract 2019; 59:1253-9,临床治愈率PRSP = 青霉素耐药肺炎链球菌;9510096,细菌清除率,PRSP = 青霉素耐药肺炎链球菌;MRSP =大环内酯耐药肺炎链球菌; MDRSP = 多耐药肺炎链球菌,分离率 (%),患者 (%),细菌清除率PRSP = 青霉素耐药肺炎链球菌;分离率 (%),抗肺炎链球菌活性强可缩短疗程,使
18、用对肺炎链球菌活性更强的药物，或活性稍差的药物使用较大剂量，可获得更显著的疗效如疗效显著，可将治疗时间缩短到5天 (左氧氟沙星 750 mg),P=0.02,Dunbar et al. Clin Infect Dis 2019; 37: 752606.Drummond et al. Chest 2019; 124: 52635,抗肺炎链球菌活性强可缩短疗程使用对肺炎链球菌活性更强的药物，,CAPRIE研究：莫西沙星疗效优于左氧氟沙星,有效率（%）,7.Finch R,et al.Antimicrob.Agents Chemother.2019; 46: 1746-1754.,治疗时临床改善率(
19、开始治疗后35天); *95%可信区间CI 1.7 14.1 (P = 0.01).,治愈访视时临床治愈率(即主要疗效终点); 95%可信区间CI, 1.9 11.9 (P = 0.2).,一项前瞻、双盲、多中心对照研究，比较莫西400mg和左氧氟沙星500mg口服治疗老年CAP的疗效和安全性，疗程7-14天,CAPRIE研究：莫西沙星疗效优于左氧氟沙星有效率（%）7,95% CI : -8.1% to 2.2%,(253/291),(250/278),MOTIV研究：莫西沙星治疗住院重症CAP与对照药物疗效相当,TOC时临床治愈率(PP人群)总数,Torres et al. ECCMID 2
20、019, Poster 1061; Read et al. ERS 2019, Poster 2083,患者（）,莫西沙星IV/PO与头孢曲松IV每日1次加左氧氟沙星IV/PO每日2次治疗住院重症CAP患者疗效相当,95% CI : -8.1% to 2.2%(253/291,2019 IDSA/ATS指南观点,对大环内酯类和早期氟喹诺酮类（环丙沙星和左氧氟沙星）耐药将导致临床治疗失败至今还没有对新型氟喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）耐药肺炎链球菌的报告新型氟喹诺酮类药物可稳定甚至减少耐药率,2019 IDSA/ATS指南观点对大环内酯类和早期氟喹诺酮,2019年中华医学会指南观点,我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率在20左右我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药,怀疑肺炎链球菌所致的CAP时不宜单独应用大环内酯类,2019年中华医学会指南观点我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率在,2019 IDSA/ATS指南,*MRSP分离率20%,2019 IDSA/ATS指南CAP患者病房非ICU最近有使,总结,遵循指南治疗可降低治疗失败和死亡率肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要致病原初始经验治疗应覆盖非典型病原体呼吸喹诺酮药代动力学出色，对CAP疗效好,总结遵循指南治疗可降低治疗失败和死亡率,
