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1、成人Still病诊断中问题和鉴别诊断思路,成人Still病诊断中问题和鉴别诊断思路,流 行 病 学 资 料,患病率：6.9/100.000 (挪威, 2000) 10/100,000/年（日本） 发病率：23 /100,000/年（日本） 12 /100,000/年（法国） 女性 男性 16 25岁 ， 35 45岁 (75% 35) 少数患者在幼年发病,流 行 病 学 资 料 患病率：6.9/100.000 (挪,病 因,病因不清，与周期性发热综合征类似遗传因素？感染因素？免疫介导,病 因病因不清，与周期性发热综合征类似,免 疫 因 素,炎性因子 IL-1, IL-18, TNF-, IL-
2、6, IL-2, IFN-粘附分子 ICAM-1 Chen D.Y., 2005,Br J Dermatol. 2009 Oct;161(4):968-70.,J Rheumatol. 2009 Oct;36(10):2284-9.,autoinflammatory disease,免 疫 因 素炎性因子Br J Dermatol. 2009,诊断和治疗方面的文献较少主要为个案报道、中小规模回顾性研究期待询证医学证据,临 床 表 现,诊断和治疗方面的文献较少临 床 表 现,临 床 表 现（Bray V.J., 2002）,临 床 表 现（Bray V.J., 2002）临床表现发,少 见 表
3、现,脱发皮下结节急性肝衰竭心脏瓣膜病变弥漫性血管内凝血嗜血细胞综合征淀粉样变（炎性反应长期未能控制）,少 见 表 现脱发,临床表现应有尽有,临床表现应有尽有 系 统表 现消化系统急性肝,发 热,每天一次或两次，也可无规律66患者40C持续24小时发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好常伴抗生素治疗无效的咽痛常见的“不明原因”发热之一,发 热每天一次或两次，也可无规律,皮 疹,粉红色斑疹或斑丘疹分布广泛时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴不伴瘙痒Koebner现象：可由热或搔抓诱发皮肤活检：血管周围单核细胞浸润 角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润 (Lee J.Y. et al., 2006),皮 疹粉红
4、色斑疹或斑丘疹,关 节 炎,可能被系统表现掩盖与其他症状可不平行病初易出现可能仅短暂出现常为非致畸性，多关节炎,关 节 炎可能被系统表现掩盖,Pouchot et al., Cush et al.,Pouchot et al., Cush et al.受累关,严重并发症,嗜血细胞综合征 DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭 AOSD患者出现2系或3系血细胞减少 骨穿见嗜血细胞急性肝衰竭DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者多脏器功能衰竭,严重并发症嗜血细胞综合征,实 验 室 检 查,实 验 室 检 查实验室检查出现率（）ESR（50）96,实验室检查,RF及ANA阴性血培养阴性血清铁蛋白明显升
5、高(常 1000 ng/ml)C反应蛋白常高于10倍正常上限IL-18可用于诊断和监测病情活动,实验室检查RF及ANA阴性,一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450 000 的大球形蛋白 强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志SF 升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降 和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白 AOSD 患者SF 水平显著高于其他炎症性疾病 SF 大于1 500 g/ L 时,有助于排除其他发热性炎性疾病,铁蛋白（SF）,一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为45
6、0,糖化铁蛋白,J Rheumatol, 2001, 28 (2) : 322-329,糖化铁蛋白血清铁蛋白糖化铁蛋白比值敏感性特异性增高 20%,放 射 学 检 查,多数正常病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄腕、颈椎、髋、膝均可受累 533%的患者进展迅速MRI？,放 射 学 检 查多数正常,病 理,无特异性，非诊断依据 滑膜：非特异性滑膜炎 淋巴结：浆细胞、多形核白细胞浸润及反应性增生， 少数坏死性淋巴结炎 皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润 肌肉：水肿 肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润,病 理 无特异性，非诊断依据,常用诊断标准（日本标准）,主要标准 关节痛 2周 发热 39
7、,间歇 1 周 典型皮疹 WBC 10.000 (中性粒细胞80%)次要标准 咽痛 淋巴结肿大或脾肿大 肝功异常 ANA和RF阴性,排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断 符合5条标准 (至少2条主要标准 )(Yamaguchi et al., 1992),常用诊断标准（日本标准）主要标准排除,Cush 标 准 1、发热（39） 2、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA1:100 a. WBC15, 000/mm3 b. Still皮疹 c. 胸膜炎或心包炎 d. 肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大： 具备1-4项及a、b、c、d中的两项,Arthritis Rheum , 1987 , 30 :
8、 186 -195,Arthritis Rheum , 1,Calabro标准,无其它原因的高峰热：39，每日12个高峰关节炎或关节痛或肌痛ANA和RF阴性至少具有以下两项：典型皮疹，全身淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现，NE升高排除其它原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛,确诊具有以上全部5项,J Rheumatol ,1986 ,13 :827 -828,Calabro标准无其它原因的高峰热：39，每日12个高,常用诊断标准,主要标准 峰形热 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80% 糖化铁蛋白 20%次要标准 斑丘疹 白细胞 10.000/mm3,诊断：4条主要标准3条主要标
9、准+ 2条次要条件 Fautrel et al., 2002,常用诊断标准主要标准诊断：,鉴 别 诊 断,多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎）发热、WBC升高各种感染、败血症淋巴结肿大淋巴瘤、传单多系统损害SLE关节炎RA中枢系统表现脑炎、脑膜炎肝功能异常、发热肝炎、肝脓肿腹痛急腹症,鉴 别 诊 断多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎）,*Inheritance can be sporadic for NOMID/CINCA. FCAS, familial cold autoinflammatory syndrome; Ig, immunoglobulin; MWS, MuckleWells
10、 syndrome; NOMID, neonatal-onset multisystem inflammatory disease; CINCA, chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome; TNF, tumour necrosis factor.,1Farasat S et al. 2008; 2Glaser RL, Goldbach-Mansky R. 2008; 3Touitou I, Kone-Paut I. 2008,常染色体隐性遗传,常染色体显性遗传或散发发,自身免疫性炎性疾病,25,MVK/me
11、valonate kinaseTNFRSF1A/,治 疗,经验用药有争议，缺乏循证医学证据包括 NSAIDs: 首选 激素：泼尼松0.51mg/kg/d，约88%患者需要 DMARDs：HCQ 免疫抑制剂:MTX/CTX/AZA/CsA, ect. IVIG 生物制剂 (anti-IL1, anti-TNF，anti-IL6),治 疗经验用药,NSAIDs和激素,Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):144-52.,药物研究者国家患者数结 论阿司匹林Wouters et a,Table 1. AOSD Treatment,DMARDs,Semin Arth
12、ritis Rheum. 2006 Dec;36(3):144-52.,方案研究者国家患者数结论AZA/gold/HCQ/青霉胺Wo,TNF-a拮抗剂,方案研究者国家患者数结论ETN + MTX + GSAshe,其他生物制剂,方案研究者国家患者数结论MRA + MTX+CsA + GS,*上台阶备选药物：来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、羟氯喹、柳氮磺吡啶、霉酚酸酯等（一种或多种渐加用）。,中华医学会风湿病学分会，2010,NSAIDs不缓解：+糖皮质激素缓解：单用NSAIDs缓解：,顽固发热重要脏器损害严重血管炎血沉极快 规律DMARDs联合治疗半年以上效差,重型成人斯蒂尔病,AOSD诊治指南.中华医学会风湿病学分会，2010,顽固发热重型成人斯蒂尔病AOSD诊治指南.中华医学会风湿病学,1）糖皮质激素冲击治疗 病情严重者需用大剂量激素，也可用MP冲击治疗。2）生物制剂 难治、复发、重症和高度活动的AOSD的治疗新途径 抗TNF-制剂 抗IL-1制剂 抗IL-6制剂等,治 疗,1）糖皮质激素冲击治疗 治 疗,临床综合征：发热、皮疹、关节炎 无特异性 血清阴性 排他性诊断 激素治疗有效,成人斯蒂尔病,临床综合征：发热、皮疹、关节炎成人斯蒂尔病,谢谢,谢谢,
