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2、生存的欲望害怕打针悲观失望意志消沉抑郁,消耗家属的大量时间精力媳妇临产丈夫1人陪伴,5,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考原因分析心理因素家庭因素,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,原因分析,间接原因,护理力量太年轻,6,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考原因分析间接原因工作3年,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,暴露的问题, 病房设施安全系数低（附图）,7,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 暴露的问题病房设施,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析
3、交流会,暴露的问题,缺乏心理学、法律学、 安全风险防控、自杀流行 病学特点及自杀意识的评 估及预防等知识,8,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 暴露的问题病房设施,病房设施照片 病房阳台,9,护理不良事件分析交流会,病房设施照片 病房阳台9护理不良事件分析交流会,病房设施照片 走道两端病房阳台,10,护理不良事件分析交流会,病房设施照片 走道两端病房阳台10护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,危机干预,立即封锁通往走廊阳台的大门关闭病房阳台门，并用重物阻挡,环 境,11,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未
4、遂引发的思考 危机干预立即封锁通,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,危机干预,尽量安排开朗积极病员同住将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱妥善处置一切能用于自杀自伤的工具,环 境,12,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 危机干预尽量安排开,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,危机干预,管理者,立即上报有关部门，组织科内人员分析讨论组织科内人员对自杀应急预案及安全风险防控知识的学习对年轻护士进行无痛穿刺技术培训，纠正错误注射法安排高年资护士24小时值班，不得离开科室安排积极乐观、善于交流的护士每日至少陪病人5-10分钟
5、，让病员有归属感和安全感每天看望病人及家属两次，给予积极正能量引导，逐步打消病员轻生的想法,13,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 危机干预管理者立即,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,危机干预,护理人员,责任护士协助指导家属行生活护理加强对自杀相关知识的学习加强巡视及交接班，杜绝“走马观花”多与患者及家属的沟通交流协同医生、住院药师对病员进行疼痛评估，给予积极有效的镇痛处理，减轻疼痛刺激，尽量保证其舒适注意无痛注射原则督促指导家属轮流看护，防止过度疲劳，24小时不间断留陪,14,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考
6、 危机干预护理人员责,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,效 果,经过全员努力，患者彻底打消了轻生念头，于2015年9月1日走完生命的最后一程，患者家属对科室全员付出的努力表示诚挚的感谢。,15,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 效 果15护理不,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,经验启发,加强入院评估，对有自杀倾向的患者,时刻保持高度责任心,16,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 经验启发法律学、心,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,建 议,17,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 建 议病房,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考护理不良事件分析交流会,体 会,任何不安全事故都是可以预防的！再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,18,护理不良事件分析交流会,一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 体 会任何不安全,
