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1、护理不良事件,皮肤科,护理不良事件 皮肤科,主要内容,事件定义事件分级事件分类原因分析报告系统,主要内容事件定义,是指患者在医院就诊、治疗期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。,一、护理不良事件,是指患者在医院就诊、治疗期间发生跌倒、走失、用药错误,二、护理不良事件的分类,参照广东省临床护理文书规范（专科篇）护理不良事件报告单中护理不良事件分为10类42种。,二、护理不良事件的分类 参照广东省临床护,1,2,3,4,护理不良事件的分类,不良治疗类：给药错误、输液输血反应意外事件类：跌倒、坠床、走,5,6,7,护理不良事件的分类,辅助诊查事件
2、：标本错误、运送病人中出现意外管道护理类：管道滑,8,9,10,护理不良事件的分类,公共设施类：病房设施故障医疗设备器械事件：仪器故障供应室不良,三、不良事件等级划分,采用香港医院管理局关于不良事件管理办法的分级标准，分为0-6级。,三、不良事件等级划分 采用香港医院管理局关于,不良事件等级划分,不良事件等级划分0级：事件确实发生，病人没有受伤害1级：事件,不良事件等级划分,3级：间歇性身体机能不健全，需要观察及或医学检验，生命体征发生改变,4级：显著性身体机能不健全，需转送上级医疗单位救治，生命体征显著改变,不良事件等级划分3级：间歇性身体机能不健全，需要观察及或医学,不良事件等级划分,5级
3、：造成器官、组织损伤，导致功能障碍或丧失,6级：患者死亡,不良事件等级划分5级：造成器官、组织损伤，导致功能障碍或丧失,四、不良事件发生的原因,四、不良事件发生的原因,引发护理不良事件的四个基本要素,护理不良事件,医嘱有关因素,护理人员,设备、设施,患者自身因素,引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件医嘱有关因素护,护理人员因素分析：,B,D,F,A,C,E,评估不足,沟通不良,查对不严,责任心不强,知识缺乏,违规操作,护理人员因素分析：BDFACE 评估不足 沟通不良,五、护理不良事件报告制度,1、强制性报告 严重的、可预防的医疗差错和可以确定的问题 应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部
4、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2、自愿报告 未造成伤害的事件和近似失误,五、护理不良事件报告制度1、强制性报告 严重的、可预防的医,报告形式,报告形式1、口头报告2、电话报告3、书面报告,处理流程,评估,发生的原因、过程及结果等。,采取补救措施,1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。,2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。,3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。,逐级上报,1、报告形式：口头、电话、书面。2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、科主任，同时向护
5、理部及相关部门报告。一般不良事件24小时内报护理部。,发生不良事件,处理流程 评估发生的原因、过程及结果等。采取补救措施1、积,讨论分析填写不良事件报告,1、严重不良事件发生后13日内、一般不良事件发生7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。2、填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室。,记录,事实经过、原因及后果等。,持续改进,1、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。2、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。,讨论分析1、严重不良事件发生后13日内、一般不良事件,感,谢,聆,听,感谢聆听,2021,2021,
