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1、患者跌倒和压疮的评估及预防,预防病人跌倒相关内容,预防病人跌倒相关要求,1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括：（1）年龄大于岁。（2）曾有跌倒过的经历。（3）平衡感失调。（4）肢体功能障碍。（5）意识障碍。（6）身份虚弱者。（7）头晕。（8）睡眠障碍。（9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、 镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。,预防病人跌倒相关要求,2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道MOYSE跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。3、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。,4、 moyse跌倒危险因素评估量表,5、Moys
2、e跌倒量表评价标准,高危险防止跌倒措施,除一般及标准护理措施外，还应包括：1、在床头卡上做明显标记。2、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。3、告知家属应有专人陪护患者。4、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。5、加强对患者夜间巡视。6、将两侧四个床档抬起。7、必要时限制患者活动，适当约束。,预防跌倒十知,1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通
3、畅。6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。,Braden量表的实施,Braden量表的实施,Braden 量 的 参 考 工 具,有危险（1518） 经常翻身 最大限度的活动如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（1314）使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动,仰卧位,30右侧卧位,坐在床上（进餐）,30左侧卧位,半卧位,活动,椅子,Braden 量的 参考 工具,高度
4、危险（1012）保证翻身的频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势最大限度的活动极高危险（9或以下）采取以上所有的措施使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致疼痛加重时或其它额外出现的危险因素,摩擦力和剪切力管理,Braden 量的 参考 工具,潮湿管理,营养管理,摩擦力剪切力管理,其它注意事项,1、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品2、使用吸收垫和干燥垫3、找出发生的原因按照翻身计划提供床上便盆、壶，以及饮用水,1、增加热量的摄入以分解蛋白质2、增加蛋白质的摄入补充多种维生素,1、床头抬高不超过30度2、使用床单移动病人3、保护足跟,1、不得按摩骨突、压红部位2
5、、不使用气圈类装置3、维持足够水分类摄入4、避免皮肤干燥,新病人入院,是否压疮高危病人,责任护士用BRADEN SCALE进行评分,是,否,低危15-16分,中危13-14分,高危12分,责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录,会诊小组,活动方式和活动能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和剪切力,存在的问题,一、使用Braden评分表,二、步 骤,1、新病人入院由责任护士(注册）接受新病人，收集 资料，正确评估，Braden量表评估。2、正确评估后，均记录在护理记录首页。3、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每天护理记录单中4、记录方法：1+1+1+1+1+1=6,二、步 骤,5、评分低于12分的
6、：1）、由责任组长或护士长网上填写压疮上报表上报会诊小组。2)、每班进行Braden量表的评估3）、采取有效的防护措施：a、按Braden量表制定的6个子分项措施进行落实；b、加强病人及家属的宣教，并有病人及家属理解配合记录，c、每班进行交接6、评分1316分，必须连续2天进行Braden量表的评估7、评分高于12分，但单项评分特别低者，针对这一单项采取相应措施，记录方式同上8、定期评价措施的有效性、可行性,收获,对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快速地识别压疮发生的危险程度采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省大量开支压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及摩擦力和剪切力有关。被被动动 主动,Thank You!,
