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1、呼吸机模式专题宣讲,呼吸机模式专题宣讲,呼吸机的模式,呼吸机模式专题宣讲,2,呼吸机的模式呼吸机模式专题宣讲2,选择通气模式时应考虑以下3个问题,为患者提供多大的呼吸功?是应用完全通气支持还是部分通气支持?选择压力预置型通气还是容量预置型通气?患者与通气机的协调性,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,3,选择通气模式时应考虑以下3个问题为患者提供多大的呼吸功?是应,概念,机械呼吸的类型：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸分类依据:由什么来触发通气;机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）通气期间吸气流速由什么来管理：容量控制（定容）或压力控制（定压）通气由什么来切换
2、：容量、时间、流速,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,4,概念机械呼吸的类型：指令（控制）、辅助、支持和自主呼,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow时间( t )：Time,吸呼比 ( I : E ) 其中： 吸气相( I ) = 吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause) 呼气相( E ) = 呼气时间(Exp.),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,5,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲,四种不同的呼吸方式(1),机器切换的呼吸强制型呼
3、吸:由通气机触发每次呼吸，随后同期及承担并完成全部呼吸周期中所需呼吸功(CV)辅助型呼吸:由患者触发呼吸，但是由通气去完成其余的呼吸工作(A/C),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,6,四种不同的呼吸方式(1) 机器切换的呼吸呼吸机模式专题宣讲1,四种不同的呼吸方式(2),患者切换的呼吸支持型呼吸:由患者触发呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通气机协同完成通气工作(SIMV)自主呼吸:由患者触发呼吸，随后由患者完成所有的通气工作(SPONT),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,7,四种不同的呼吸方式(2) 患者切换的呼吸呼吸机模式专题宣讲,呼吸模式,控制通气(Controll
4、ed Ventilation,CV)辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型:PSV、CPAP,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,8,呼吸模式控制通气(Controlled,1.控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式包括容量控制通气和压力控制通气 （1）容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） （2）压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）,呼吸机模
5、式专题宣讲,9,1.控制通气（controlled medchanical,容量控制(VCV):Volume Control,优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练参数设定:潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率、吸呼比（I/E）压力：随病人顺应性和气道阻力变化,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,10,容量控制(VCV):Volume Control优点呼吸,VCV的应用指征,中枢或外周驱动能力很差者，患者呼吸微弱或没有能力进行
6、自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征等）对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者在某些情况下（例如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，内源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,11,VCV的应用指征中枢或外周驱动能力很差者，患者呼吸微弱或没有,应用VCV时的监护,吸气峰压（PIP） 在容量切换的通气方式中，PIP是经常变化的，PIP将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化
7、呼出气潮气量（EVT） 虽然在通气机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EVT偏离潮气量100ml以上，则需寻找潮气量丧失的原因,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,12,应用VCV时的监护吸气峰压（PIP） 在容量切换的通气方式中,压力控制(PCV)Pressure Control,预置压力控制水平和吸气时间吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始流量减速波使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水
8、平的VT,呼吸机模式专题宣讲,13,压力控制(PCV)Pressure Control 预,压力控制(PCV) Pressure Control,优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,14,压力控制(PCV) Pressure Control优点,压力控制(PCV) Pressure Control,参数设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率、流速波形潮气量：随病人顺应性变化,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2
9、022,15,压力控制(PCV) Pressure C,PCV的应用指征,可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，如ARDS、新生儿、婴幼儿、补偿漏气、单肺通气、气压伤等等使用容量切换型通气，氧合不理想通过调节吸气压力而获得理想的VT。与容量切换的通气方式相比，PIP较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,16,PCV的应用指征可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和,PCV时的监护,密切观察EVT和每分钟通气量,任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EVT的变化。PCV的水平因随肺部病变的改善而降低，否则VT的增加会使肺部
10、过度扩张及通气过度监测PIP, PIP应等于所用的PC水平加PEEP,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,17,PCV时的监护密切观察EVT和每分钟通气量,任何影响肺顺应性,PCV时的监护,监测血流动力学变化,注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变监测气管切开管或插管套囊有无漏气,如漏气通气机就达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,18,PCV时的监护监测血流动力学变化,注意平均气道压力的变化而造,辅助/控制模式(Assist/Control,A/C）,定义:结合AV和CV的特点,并以CV的预设频率作为备用临床应用：病人基本没有自
11、主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,19,辅助/控制模式(Assist/Control,A/,辅助/控制模式(Assist/Control,A/C）,基本参数潮气量或压力流速和流速波形触发灵敏度呼吸频率吸气时间或吸呼时比,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,20,辅助/控制模式(Assist/Control,A,优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标等当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和
12、分钟通气量上限报警,辅助/控制模式(Assist/Control,A/C）,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,21,优点辅助/控制模式呼吸机模式专题宣讲10/2/202221,A/C的应用指征,呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,22,A/C的应用指征呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不,应用A/C模式时的监护,吸气峰压（PIP） 在使用容量切换型呼吸机时
13、，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关呼出气潮气量(EVT)。评价患者在机械通气时的舒适程度， 使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。密切监测酸-碱平衡状态 如果患者过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,23,应用A/C模式时的监护吸气峰压（PIP） 在使用容量切换型呼,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病
14、人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,24,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV) 临床应,同步间隙指令通气(SIMV),优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,25,同步间隙指令通气(SIMV)优点呼吸机模式专题宣讲10/2/,SIMV的应用指征,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2撤离呼吸机,呼吸机模式
15、专题宣讲,12/29/2022,26,SIMV的应用指征呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全,应用SlMV的监护,患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通气，这可造成肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此时需加强呼吸支持。吸气峰压（PIP）: PIP在容量切换的通气机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,27,应用SlMV的监护患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群的疲劳,应用SlMV的监护,强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量患者的舒适程度:如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。如在撤机时
16、患者有焦虑或不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制呼吸中枢。如果撤机时使用SlMV失败，可改用T-管法和PSV,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,28,应用SlMV的监护强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量呼吸机模,自主型(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,29,自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼,可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管
17、前最后的通气模式,10 cm H2O PEEP,Time,自主型(Spontaneous),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,30,可减少呼吸作功(WOB)10 cm H2O PEE,低的PS设定值 5 - 10 cm H2O PS可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平高的PS设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量可满足病人几乎总的通气要求,压力支持(PSV): Pressure Support,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,31,低的PS设定值 压力支持(PSV): Pressure S,优点病人控制呼
18、吸频率、潮气量和整个呼吸过程克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力病人感到舒适可减少人机对抗,压力支持(PSV),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,32,优点压力支持(PSV)呼吸机模式专题宣讲10/2/2022,压力支持(PSV),缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足病人顺应性、阻力的变化病人疲劳,自主呼吸的减弱,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,33,压力支持(PSV)缺点呼吸机模式专题宣讲10/2/20223,PSV的应用指征,撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制,PSV可作为撤机的重要模式长时
19、期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,34,PSV的应用指征撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完,PSV时的监护,患者的呼吸频率（RR） RR应小于25次/分呼出气潮气量(EVT) EVT降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,35,PSV时的监护患者的呼吸频率（RR） RR应小于25次/分呼,PSV时潮气量下降的原因,患者方面肺顺应性的下降：如胸膜腔疾患，肺内浸润性病变气道阻力的增加：气道狭
20、窄，如支气管痉挛，气道分泌物增多呼吸肌群肌力不足以维持通气需要通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,36,PSV时潮气量下降的原因患者方面呼吸机模式专题宣讲10/2/,PSV时潮气量下降的原因,通气机管路方面气流阻力的增加：气管插管或气管切开管的扭曲，通气机管道受压或积水等通气机管道接口松动造成漏气潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,37,PSV时潮气量下降的原因通气机管路方面呼吸机模式专题宣讲10,病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低 PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自
21、主呼吸病人,压力支持(PSV),呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,38,病人的评估值压力支持(PSV)呼吸机模式专题宣讲10/2/,呼吸机参数,呼吸机模式专题宣讲,39,呼吸机参数呼吸机模式专题宣讲39,压力参数,吸气压力吸气压力越高潮气量越大设置为2030cmH20PSV: 510cmH20 抵消呼吸机的阻力 COPD 1525cmH20 ARDS 2035cmH20,呼吸机模式专题宣讲,40,压力参数 吸气压力呼吸机模式专题宣讲40,压力参数,Ppeak（峰压） 呼吸周期中最高压力。正常值为8-16cmH20，不宜超过40，以避免发生气压伤。原则上尽量以低峰压维持血气正常为佳。Pm
22、ean（平均压） 通过8个呼吸周期的统计，计算出每次呼吸平均气道压力。此值的大小可影病人肺泡氧合状态及血液循环。,呼吸机模式专题宣讲,41,压力参数 Ppeak（峰压）呼吸机模式专题宣讲41,容量参数,潮气量一次吸入或呼出的气体量定容型通气机可直接预设VT,定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节VT常用10ml/kg体重选择时使气道峰压不超过40cmH2O,吸气平台压(约等于肺泡内压)不超过3035cmH2O。VTe（呼出潮气量）是在呼气相从流量传感器所测得。它不受呼吸管路顺应性、死腔和漏气的影响，真实反映了病人肺泡的容量,呼吸机模式专题宣讲,42,容量参数 潮气量呼吸机模式专题宣讲42,呼
23、吸机模式专题宣讲培训课件,容量参数,Vleak（漏气量） 经过流量传感器送气潮气量和呼气潮气量之差，它指出了病人呼吸系统（气管插管、胸廓）的漏气情况或残气储留情况。,呼吸机模式专题宣讲,44,容量参数Vleak（漏气量） 呼吸机模式专题宣讲4,流速参数,Insp Flow（吸气峰值流速L/mim）在通气中,Insp Flow是根据设定压力的大小、潮气量的大小、Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性阻力等因素决定。自主呼吸时Insp Flow与Ps（压力支持）有关。根据上述原理，我们可以参考Insp Flow参数去决定各种通气的参数。如：设定Ps，令病人自主呼吸的Insp Flow在比较生
24、理的吸气流速，此Ps即为合适的Ps等。,呼吸机模式专题宣讲,45,流速参数 Insp Flow（吸气峰值流速L/mim）呼吸机,流速参数,Exp Flow（呼气峰值流速） 流速降低反映气道阻力升高，及/或Vi与Vexp对称性下降；肺气肿（呼气流速较吸气流速相对高），哮喘和肺水肿（呼气流速高度减损）。比较应用支扩药的疗效，可观察Vinsp、Vexp的改变及Exp Flow参数有否升高来评估。,呼吸机模式专题宣讲,46,流速参数 Exp Flow（呼气峰值流速）呼吸机模式专题,时间参数,Ti（吸气时间） 在每个呼吸周期中由吸气开始到切换呼气所经过的时间。吸气时间是否足够，会影响肺泡的充盈度。Te（
25、呼气时间） 在每个呼吸周期中由吸气切换到呼气起，到下一呼吸周期的吸气开始之间。,呼吸机模式专题宣讲,47,时间参数 Ti（吸气时间）呼吸机模式专题宣讲47,时间参数,I:E（吸呼比）正常人为1211.5之间。有肺疾患者，可根据RC、C、R等参数设置适当的I:E比。一般情况下，COPD病人用较低的I:E ARDS病人用较高的I:E。,呼吸机模式专题宣讲,48,时间参数 I:E（吸呼比）呼吸机模式专题宣讲48,呼吸频率,ftotal（总呼吸频率） 包括机控指令频率和自主呼吸频率之和。fspont自主呼吸频率 每分钟自主呼吸次数的平均值。 在SIMV模式通气时，随着fspont应适当降低f机控数。维
26、持ftotal不致过高而造成MV偏大，以避免因过度通气令自主呼吸出现逆向反复，产生呼吸机依赖。,呼吸机模式专题宣讲,49,呼吸频率ftotal（总呼吸频率）呼吸机模式专题宣讲49,吸氧浓度,机械通气初始阶段,可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧,以后降低至0.50以下,并维持SpO290%(约等于PaO2 60mmHg),若氧合困难,可加用PEEP。高浓度吸氧:60%不宜超过24h,80%不宜超过12h,100%不宜超过46h中浓度吸氧:4060%低浓度吸氧:40%,呼吸机模式专题宣讲,50,吸氧浓度机械通气初始阶段,可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧,PEEP/CPAP（呼气末正压 ),在呼气末，
27、肺泡/气道内继续保持正压，可改善氧合和影响V/Q比例。对COPD病人的小气道起支撑作用，有利排出CO2减少AutoPEEP。用于ARDS、急性肺水肿、肺不张、顺应性很差等病人，有利氧合。关于最佳PEEP值的选择：理论上指FiO20.6时，能提供PaO260mmHg的最低PEEP值。,呼吸机模式专题宣讲,51,PEEP/CPAP（呼气末正压 )在呼气末，肺泡/气道内继续,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流量触发,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,52,触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度呼吸机模式专题宣讲10/,压力触发,压力触发是
28、对气道内压力降低所发生的反应,一般-0.5-2cmH2O。理想的情况下,压力触发的延迟时间(从患者的吸气用力到通气机输送气体的时间)是110-120ms,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,53,压力触发呼吸机模式专题宣讲10/2/202253,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横隔收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,54,压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 X X呼吸机模式专题宣,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不
29、能触发通气,-2 cm H2O,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,55,压力触发压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O-2 cm,流量触发,流量触发是对吸气流量减少发生的反应,一般1-3L/min。研究发现,这种系统的延迟时间100ms,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,56,流量触发呼吸机模式专题宣讲10/2/202256,流量触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,57,流量触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开Delivered fl,流量触发,病人横隔收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路,病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速触发灵敏度,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,58,流量触发病人横隔收缩，吸气作功开始Delivered flo,呼吸机模式专题宣讲,12/29/2022,59,呼吸机模式专题宣讲10/2/202259,
