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1、呼吸机治疗与参数设置,山东省千佛山医院ICU李涛主任医师,呼吸机治疗与参数设置山东省千佛山医院ICU,呼吸机治疗的适应症,一：呼吸心跳骤停。二：神经肌肉系统疾病导致的呼吸减弱或停止。三：各种原因导致的呼吸困难、呼吸窘迫或肺性脑病。四：循环系统疾病导致呼吸功能失代偿。,呼吸机治疗的适应症一：呼吸心跳骤停。,呼吸机治疗的生理学指标,一：呼吸频率次分二：潮气量ML三：氧和指数（ ）四：五：）,呼吸机治疗的生理学指标一：呼吸频率次分,呼吸机治疗的禁忌症,一：未经引流的气胸。二：严重肺大胞三：大咯血病人未畅通气道前 气胸一旦引流或大咯血病人气道畅通后即可行呼吸肌治疗,呼吸机治疗的禁忌症一：未经引流的气胸
2、。,呼吸机治疗的目的,一：改善通气与换气二：缓解呼吸窘迫三：预防或治疗肺不张四：保障镇静与肌松剂的安全应用五：维持胸壁的稳定性,呼吸机治疗的目的一：改善通气与换气,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限,如何设定呼吸机?1.选择通气方式,基本通气模式,1.控制通气(1)容积控制通气 (2)压力控制通气。 2.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation， IMV）3. 同步控制通气（ A/CMV ）4. 同步间歇控制通气(SIMV)5.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）6.持续气道
3、正压（continuous positive airway pressure, CPAP）,基本通气模式1.控制通气(1)容积控制通气 (2),1.控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，呼吸所作功全由呼吸机承担。患者自身不能触发呼吸，每次呼吸均为时间触发，都由通气机给予强制通气。包括1.容积控制通气 2.压力控制通气。,1.控制通气（controlled mechanical v,CMV 应用：,a、中枢或外周驱动能力差或无驱动能力者。 b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。,CMV
4、应用：a、中枢或外周驱动能力差或无驱动能力者,1.1容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形：1.方波2. 递减波,潮气量固定,设定：潮气量、吸气流速、 呼吸频率和波形,1.1容量控制通气(VCV):Volume Controll,Volume Control优缺点,优点：潮气量、分钟通气量恒定，确保维持病人正常通换气功能所必须。缺点：无法控制气道与肺胞内压力，对肺顺应性差的病人容易出现气压伤。预设流量低于患者需要时出现“流量饥饿”患者有窒息感，高于患者需要时增加气道压力，出现“流量冲撞”。,Volume Control优缺点优点：潮气量
5、、分钟通气量,1.2 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）,概念：预设压力控制水平（PS）、呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预设压力到吸气结束，呼气开始。,1.2 压力控制通气（pressure controlled,压力控制(PCV): Pressure Controlled Ventilation,监测潮气量是否满足病人需求:,流速波形：递减波,潮气量：随气道阻力、病人顺应性变化,压力控制(PCV): Pressure Controlle,Pressure C
6、ontrol 优缺点,1）优点：流量减速波-气道内峰压较低，减少了肺部气压伤的危险性；能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。-适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，ARDS。缺点：潮气量，分钟通气量受气道压力变化的影响，特别是肺顺应性差的病人无法保证正常分钟通气量。,Pressure Control 优缺点 1）,2.同步控制通气（A/CMV）,概念：1）有自主呼吸时自主呼吸触发呼吸机按预设参数送气-CMV；2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率时呼吸机则完全以预设参数通气。,2.同步控制通气（A/CMV） 概念：,CMV和A/C的区别,CMV和A/C之间的唯一的差别在于：A/C模式时
7、，患者自主呼吸能为通气机感知，并产生呼吸，而CMV没有触发功能。A/C时患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功-提高了人机协调性。,CMV和A/C的区别CMV和A/C之间的唯一的差别在于：A/,A/C 应用指征,1呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。,A/C 应用指征 1呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭,注意： A/C时，任何一次自主呼吸只要达到触发水平，均会引起一次机器送气-自主呼吸强而快时，可发生过
8、度通气。,注意： A/C时，任何一次自主呼吸只要达到触发水平，均会引起,.同步间歇控制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SlMV）,概念:由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成1）SIMV的触发窗内可以由自主呼吸触发同步的强制通气:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)2）若在同步触发窗内无触发，呼吸机即按预置参数自动给予一次强制通气。3）在触发窗期外、两次指令通气之间，病人可以自主呼吸，从而增加分钟通气量。 -病人决定潮气量和呼吸周期时间，自主呼吸也可通过辅助自主呼吸得到增强-SIMV+PSV。,.同步间歇控制通气（Sy
9、nchronized Interm,SlMV特点,1：同步性可减少人机对抗的可能，防止“呼吸重叠”，减少了人机对抗-但是不允许吸气相呼气，依然能够发生人机对抗，造成气压伤。,SlMV特点 1：同步性可减少人机对抗的可能，防止“呼吸,SlMV特点,特点2：控制性同步触发的仍是容量控制通气，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加，仍可导致过度通气。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml。 若VT过小 “空气饥俄”感,SlMV特点特点2：控制性同步触发的仍是容量控制通气，,SlMV特点,特点3：自主性由于自主呼吸的存在
10、，如设定不当-如VT过小，触发灵敏度数值过大，将增加呼吸功，导致呼吸肌群的疲劳，表现为浅而速的通气，此时需降低触发灵敏度数值，加强呼吸支持水平，使自主呼吸的潮气量达到68ml/kg。,SlMV特点特点3：自主性由于自主呼吸的存在，如设定不,SlMV特点,特点4：辅助性单纯SIMV在自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力，可以导致呼吸肌群的疲劳。,SlMV特点特点4：辅助性单纯SIMV在自主呼吸时不提,SlMV特点,特点5：可调性大即能保证一定的通气量，同时在一定程度上又允许自主呼吸参与，-即利于防止呼吸肌萎缩，又可以使病人对过高或过低的PCO2有一定的调节能力。主要用于自主呼吸不够的
11、病人，还可以不断减少指令通气以帮助病人撤机。 在撤机过程中通气频率可以下降为0，呼吸机自动切换至持续气道内正压或持续气道内正压/ 辅助自主呼吸。,SlMV特点特点5：可调性大即能保证一定的通气量，同时,SlMV的监测,1）强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量 若两者相差过大，说明不符合病人的病理生理，应重新设置。2）患者的舒适程度 如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应重新设置触发灵敏度和流速率，直到能够满足患者要求。,SlMV的监测1）强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量,.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）,概念：吸气力度达到触发灵敏度后，呼
12、吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气末。,.压力支持通气（pressure support vent,压力支持(PSV): Pressure Support Ventilation,1. 由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发,2. 吸气压力固定 根据病人情况设定,3. 呼气灵敏度(PB840&760可调)： 流速为峰值流速的25%时 由吸气转为呼气,吸气流速: 递减波病人决定/控制呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量,压力支持(PSV): Pressure Support Ve,PSV的特点1.,属自主呼吸模式，由自主呼吸触发，并决定R
13、R，I/E和TV(Tidal volumes) 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免单纯应用PSV；,PSV的特点1.属自主呼吸模式，由自主呼吸触发，并决定RR，,PSV的特点2.,与PCV相似，VT不仅仅与预设的压力支持水平有关，还与气道阻力和胸肺顺应性及吸气努力的大小有关-所以，支持的水平需仔细调整，直到患者能得到适当的VT。压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,PSV的特点2.,的主要作用,减少病人的呼吸功。实质是病人用更小呼吸肌的力量达到相同的压力差。,的主要作用减少病人
14、的呼吸功。,.持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）,概念：气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。,.持续气道正压（continuous positive a,CPAP,CPAP 是一种自主呼吸模式，VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。CPAP /ASB持续气道内正压/ 辅助自主呼吸,CPAPCPAP 是一种自主呼吸模式，VT
15、与CPAP水平、,呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP）,呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。,呼气末正压（positive end expiratory,PEEP/CPAP生理学效应,（1）增加或恢复减少了的功能残气量, 气体分 布在各肺区间趋于一 致，V/Q改善。 （2）通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放、扩张已打开的肺泡，使肺泡分布至肺毛细血管周围空间,有利于肺换气. （3）对抗内源性呼吸末正压（PEEPi）的作用，有利于触发，降低呼吸功。,PEEP/CPAP生理学效应（1
16、）增加或恢复减少了的功能,PEEP/CPAP生理学效应,使气道压处于正压水平，平均气道压升高，影响回心血量。PEEP过高，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤，通透性增加，形成所谓的“容积伤” （volutrauma）。,PEEP/CPAP生理学效应使气道压处于正压水平，平均气道压,如何设置呼吸机参数,如何设置呼吸机参数,潮气量的选择,12 ml/kg:过高6 ml/kg:过低?6 10 ml/kg:OK ?,潮气量的选择,呼吸频率, 次/分:过高次/分:过低?次/分:OK ?,呼吸频率 次/分:过高,流速与波形,流速：一般成人选择L分，平均 L分。CO
17、PD病人可设置到 L分，以保证病人有足够的呼气时间。压控通气不设置流速，波形设置为递减波形。,流速与波形流速：一般成人选择L分，平均 L,吸呼气时间比,一般设置IE为：可根据血气分析结果特别是氧分压及二氧化碳分压结果适当调整。,吸呼气时间比一般设置IE为：可根据血气分析结果,触发灵敏度,流量触发灵敏度一般设置在L分。压力触发灵敏度一般设置在,触发灵敏度流量触发灵敏度一般设置在L分。,吸氧浓度,范围之间。根据病人血气结果适当调整。注意氧债偿还。,吸氧浓度范围之间。,呼气末正压（PEEP）,一般选择。根据我们的经验对肺顺应性差的病人原则上不超过。PEEP为零时成为ZEEP。,呼气末正压（PEEP）一般选择。,压力限制,在容控状态下，为避免气压伤，常设置压力限制，在气道内压力达到设定值时，风流速下降，压力不再上升。设定值视病人肺顺应性情况而定，原则上控制在以内。,压力限制在容控状态下，为避免气压伤，常设置压力限制，在气道内,报警参数设置,一窒息报警二回路脱开报警三气道压力异常报警四潮气量异常报警五分钟通气量异常报警六呼吸频率异常报警七氧浓度异常报警,报警参数设置一窒息报警,TNANK YOU,TNANK YOU,
