呼吸机的使用(行业知识)课件.ppt

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1、呼吸机在临床中的应用,冯慧,1,向阳课件,呼吸机在临床中的应用冯慧1向阳课件,机械通气（mechanical ventilation，MV）是应用呼吸机为呼吸功能不全的病人提供呼吸支持，达到改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳潴留的目的。,概 述,2,向阳课件,机械通气（mechanical ventilation，MV,机械通气的基本原理,1、原理：呼吸机提供正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。,3,向阳课件,机械通气的基本原理1、原理：呼吸机提供正压气流，使气道口与肺,呼吸机的结构,主机：供气、呼气附加结构：空氧混合器、湿化器、雾化器、安全阀连接管道监测结构,4,向阳课件

2、,呼吸机的结构主机：供气、呼气4向阳课件,二.适应证与禁忌证,5,向阳课件,5向阳课件,1.机械通气适应症,各种原因引起的呼吸衰竭ARDSCOPD急性通气性呼吸衰竭：中毒、脑外伤等引起的呼吸中枢抑制；格林巴利、重症肌无力、多发性肌炎等引起的神经肌肉疾病引起的呼衰重症哮喘外科术后呼吸管理CPR后麻醉预防呼衰,6,向阳课件,1.机械通气适应症各种原因引起的呼吸衰竭6向阳课件,肺大泡、肺囊肿、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘、咯血,呼吸机支持或治疗往往用于危重病人急救，处理得当均可应用，无绝对禁忌,2.禁忌症,7,向阳课件,肺大泡、肺囊肿、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘、咯血呼吸机,呼吸机的类型,1.,定容型

3、,定压型,定时型,高频通气型,8,向阳课件,呼吸机的类型1.定容型定压型定时型高频通气型8向阳课件,三.几种主要通气模式,9,向阳课件,三.几种主要通气模式 9向阳课件,IPPV间歇正压通气,完全靠呼吸机维持呼吸,用于自主呼吸完全停止或全麻优点：可使呼吸肌完全休息,对于呼吸肌极度疲劳时有好处,缺点 1、机械故障后的危险 2、如有自主呼吸，则对抗 3、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖 、为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染 5、出现呼酸或呼碱的机会大,1,10,向阳课件,IPPV间歇正压通气 完全靠呼吸机维持呼吸,用于自主呼吸完全,辅助通气（同步间歇正压通气 SIPPV）,呼吸机

4、的供气靠病人自主呼吸的触发,此时病人的自主呼吸仅仅起了触发启动呼吸机送气的功能,而且每次送气的潮气量,吸气流速,吸呼比则均由机器所决定,这与PSV不同。,优点：比单纯IPPV更符合生理,易与自主呼吸同步。,2.,11,向阳课件,辅助通气（同步间歇正压通气 SIPPV）呼吸机的供气靠病人,3.控制通气,控制通气（control mechanical ventilation ,CMV)是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起人机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。,12,向阳课件,3.控制通气控

5、制通气（control mechanical,4.辅助通气,辅助通气（assistant mechanical ventilation ,AMV ）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。,13,向阳课件,4.辅助通气辅助通气（assistant mechanica,5.同步间歇强制性通气和间歇强制性通气,间歇强制性通气（intermittent mandatory ventilation IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气

6、支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；SIMV .,14,向阳课件,5.同步间歇强制性通气和间歇强制性通气间歇强制性通气（int,同步间歇指令通气（SIMV Spontaneous Intermittent Mandatory Ventilation）,通气机以预定的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸,优点 1、 降低平均气道压 2、 避免呼吸肌萎缩 3、 减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用SIMV避 免过度通气） 4、 增加舒适感 5、 较好地血气平衡SIMV主要用于撤机过程中或病人自主呼吸较强、快时。,15,向阳课

7、件,同步间歇指令通气（SIMV Spontaneous Int,6.呼气未正压,呼气未正压( Positive End Expiratory Pressure, PEEP ) ：指呼吸机在呼气末，给予一定的正压，使气道内的压力不降为零水平，而保持在一定的正压水平 PEEP的主要作用: 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。 呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)减少肺内分流 改善氧合。,16,向阳课件,6.呼气未正压呼气未正压( Positive End Exp,7.持续气道正压,持续气道正压（ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）是指

8、病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼、吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP,17,向阳课件,7.持续气道正压持续气道正压（ Continuous Po,8.压力支持通气（PSV Pressure Support Ventilation）,病人开始吸气时,呼吸机提供预定的压力支持,帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏，减少病人呼吸肌用力,特点：1、必须要由病人自主呼吸触发 、无自主呼吸时不能使用2、病人的实际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决定3、吸呼比由病人决定,18,向阳课件,8.压力支持通气（PSV Pressure Support,

9、几种新型通气模式,四.几种新型通气模式,19,向阳课件,几种新型通气模式 四.几种新型通气模式19向阳课件,1.压力控制通气（PCV Pressure Controlled Ventilation）,优点：气道压较定容IPPV及定压IPPV要低,没有峰压,气压伤少。潮气量的供给比定压IPPV多。利于不易充盈的肺泡充气。,缺点：1.潮气量不一定。2.目前使用PCV趋势增多,IPPV则减少。3.PCV与PSV不同,PCV既可以由病人触发,也可以实行控制通气,即可以进行A/C式通气,且吸呼比完全机械控制,而PSV则全由自主呼吸触发,VT、I/R由机械与人共同决定。,20,向阳课件,1.压力控制通气（

10、PCV Pressure Contro,2.双相或双水平正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）,BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为： 无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用,21,向阳课件,2.双相或双水平正压通气（Bi-level positive, 同步性能好 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评

11、价不一,有4种工作模式：持续性正压通气(CPAP)自主呼吸通气(S)自主呼吸及定时模式(ST)定时模式(T),22,向阳课件, 同步性能好有4种工作模式：22向阳课件,3.其它模式,反比通气（IRV Inverse ratio Ventilation)分钟指令通气（MMV Minute Mandatory Ventilation）气道压力释放通气 （APRV Airway Lung Pressure Release Ventilation ）分侧肺通气（ILV Independent Lung Ventilation ） 压力调节容量控制（PRVC Pressure Regulated Vol

12、ume Controlled）容量支持通气（VSV Volume Support Ventilation ）俯卧位机械通气。,23,向阳课件,3.其它模式反比通气（IRV Inverse ratio,四.机械通气参数设置,24,向阳课件,四.机械通气参数设置24向阳课件,1.呼吸模式选择总原则：,有利于扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高肺顺应性有助于气体在肺内的均匀分布，改善V/Q有利于减少无效腔，增加肺泡通气量有利于氧向血液中弥散，改善气体交换有助于减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳,25,向阳课件,1.呼吸模式选择总原则：25向阳课件,成年人维持每分钟通气量610L。一般机械通气后胸廓轻度起浮

13、表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(46h)给100吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。以后，各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。,2.参数调节原则,26,向阳课件,成年人维持每分钟通气量610L。一般机械通气后胸廓轻度起浮,潮气量（VT）： l015mLkg压力（P） : 30cmH2O呼吸（R ）： 1216次/min吸/呼比(IE): 1:1.52呼气末正压（PEEP） :510cmH20吸氧浓度（FiO2 ）：以不超过50为宜，在能维持病人血氧分压60mmHg以上的情况下，尽量采用较低吸氧浓度

14、，但紧急情况下可短时给予纯氧。触发灵敏度 压力触发： -0.5-2cmH2O（PEEP以上） 流量触发：13L/min,27,向阳课件,潮气量（VT）： l015mLkg27向阳课件,分钟通气量（VE） 610L/min吸气流速 60L/min吸气流速波型 减速波通气模式 视具体情况选定呼吸机工作压 60 cmH2O 湿化器温度 3235oC 气道压上界报警线 病人气道峰压加20%VE上下界报警线 VE上下界20%,28,向阳课件,28向阳课件,五.机械通气具体操作,29,向阳课件,五.机械通气具体操作29向阳课件,通气前准备,参数选择与设置,膜肺试机,病人试戴,动态监测血气分析调整,步 骤,

15、30,向阳课件,通气前准,六.气 道 管 理,31,向阳课件,六.气 道 管 理31向阳课件,六.气道管理,清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约200ml/日左右，平均每小时约24ml，可在每次吸痰前后给予翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者 撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰,32,向阳课件,六.气道管理清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约2,分析处理呼吸机报警；根据动态血气分析结果调整参数日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见进行卫生教育、心理治疗，取得患

16、者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能,33,向阳课件,分析处理呼吸机报警；根据动态血气分析结果调整参数33向阳课,八.机械通气临床常见问题与处理,34,向阳课件,八.机械通气临床常见问题与处理34向阳课件,（1）常见报警,通气量不足通气过量呼吸机工作压降低气道压降低气道压过高氧浓度报警窒息报警呼吸机不工作电源和气源故障,35,向阳课件,（1）常见报警通气量不足35向阳课件,（2）常见报警原因及处理,1：电源报警2：氧气报警3:压力上限报警：气道阻力大,气道痉挛 , 痰,气胸,潮气量太大。办法：吸痰,解痉, VT, 气胸引流。下限

17、报警：管道脱落。4：通气量上限报警：呼吸太快,触发敏感性太高。办法：抑制自主呼吸.SIMV.降低触发值。 通气下限报警：漏气,PSV时自主呼吸太弱,潮气量太低。办法：解决漏气,PSVPCV或A/C,VT。5：湿化器报警,36,向阳课件,（2）常见报警原因及处理1：电源报警36向阳课件,6.气道常见报警处理 管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。 有无痰堵塞或支气管痉挛。 咳嗽，痛疼或体位不适等。 出现代谢性酸碱中毒。 纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。,（2）常见报警原因及处理,37,向阳课件,6.气道常见报警处理（2）常见

18、报警原因及处理37向阳课件,7.人机对抗（1）发生原因： 病人不适应 病人咳嗽 缺氧未能纠正 疼痛等致胸壁顺应性变化 呼吸机因素,（2）常见报警原因及处理,38,向阳课件,7.人机对抗（2）常见报警原因及处理38向阳课件,（2）.人机对抗的排除： 1）患者方面使用前未采取过渡措施 缺氧未得纠正 急性左心衰 中枢性呼吸频率（律）改变 精神或心理因素 代谢性酸中毒 发热、抽搐、肌肉痉挛2）机器方面如机械通气机同步性能、触发灵敏度水平设置、管道漏气所致的通气不足等。当两方面因素无法分清时，应首先排除患者方面的因素,39,向阳课件,（2）.人机对抗的排除：39向阳课件,3）处理机械通气与自主呼吸不协调

19、的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。 (1) 安定(Valium)1020mg，静注。 (2) 吗啡：(Morphine)510mg，静注。 (3) 肌松剂Norcuron 0.l mgkg，静注,（2）.人机对抗的排除,40,向阳课件,3）处理机械通气与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时,4）紧急纠正人机不协调：应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量， 使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。,（2）.人机对抗的排除,41,向阳课件,4）紧急纠正人机不协调：应用手压简易呼吸囊过渡，

20、提高每分钟通,七.并发症及处理,1与气管插管、气管切开有关的并发症 2低血压 3气压伤 4呼吸道感染 5氧中毒、呼吸机肺 6上消化道出血 7营养及代谢异常 8深部静脉血栓形成,42,向阳课件,七.并发症及处理 1与气管插管、气管切开有关的并发症 4,八.呼吸机的撤除,43,向阳课件,八.呼吸机的撤除43向阳课件,八.呼吸机的撤除,急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好AC、PSV、MMV(指令分钟通气)、SIMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。,44,向阳课件,八.

21、呼吸机的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气,撤机时呼吸生理参数：,1.呼吸机制方面（1）自主呼吸时VT：45ml/kg。（2）R20cmH2O,45,向阳课件,撤机时呼吸生理参数：1.呼吸机制方面45向阳课件,撤机时呼吸生理参数：,气体交换方面（1）P 7.357.45（2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa)（4）FiO2 50%（5）PEEP 23cmH2O,46,向阳课件,撤机时呼吸生理参数：气体交换方面46向阳课件,脱机方法,SIMV+PSV（“万能模式”）对难以脱机的病人，尽量白天撤机以保证病人安全，白天停机

22、或间歇使用，夜间带机保证病人充分休息，有利于撤机脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机,47,向阳课件,脱机方法SIMV+PSV（“万能模式”）47向阳课件,停止撤机指征,（1）30/min或较原基数增加10/min（2） VE增加5L/min（3） VT110/min或较原基数增加20/min（9） 心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压降。,48,向阳课件,停止撤机指征 （1）30/min或较原基数增加10/m,谢谢!,49,向阳课件,谢谢!49向阳课件,