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1、呼吸机的使用与护理,江巧琳,铁 肺,当呼吸器官不能维持机体正常的气体交换，发生或可能发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程称为机械通气。 机械通气是一 种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,人工气道,人工气道的作用有效地保持呼吸道通畅便于清除气道内分泌物及异物增加肺泡内有效通气量减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换率有利于机械通气或加压给氧有利于气道雾化及气道内给药,常用的人工气道,人手打开气道口咽导管鼻咽导管气管内插管气管切开,人手打开气道,按额托颚法下颚前推法,口咽导管,不同型号的口咽管 插入长度为： 门齿到耳垂的
2、 长度,鼻咽导管,鼻咽导管是口咽导管的替代品，能有效地保持傷病者的气道暢通，尤其适合有咳嗽反射的患者，只要使用的尺码恰当，大部份患者都能适应 。插入长度：鼻孔到耳垂的长度,气管切开,气管插管,正常位置：相当于 第3至4肋水平 不同型号的气管插管,声门气管插管盲插管,气管内插管术,是建立通畅呼吸道的简捷有效的方法，为许多危重病人的抢救，创造了先 决条件为有效进行机械通气创造条件清除气管内痰液或血液防止呕吐窒息解除呼吸道梗阻,适应症,上呼吸道梗阻需迅速建立人 工气道者麻醉时需要维持人工呼吸者各种呼吸衰竭、危重患者抢 救和复苏时需要利用气管插管吸痰者需进行人工辅助呼吸，改善 通气功能的患者,一、呼吸
3、机的组成,一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。1. 供气装置 由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%100%的高含氧气体。2. 控制装置 由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。3. 病人气路由气体管道、湿化器、过滤器等组成。,二、 呼吸机使用的目的 1纠正低氧血症 通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧； 2纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至
4、正常水平； 3缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； 4防止或改善肺不张； 5防止或改善呼吸肌疲劳； 6保证镇静和肌松剂使用的安全性； 7减少全身和心肌氧耗； 8降低颅内压 通过控制性的过度通气，降低颅内压； 9促进胸壁的稳定 胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。,三、适应症,1 急慢性呼吸衰竭，呼吸频率40次/分或5次/分。2 心源性或非心源性肺水肿。ARDS胸部创伤，多发性肋骨骨折，连枷胸。呼吸中枢控制失调，神经肌肉疾患。呼吸性酸碱平衡失调。大手术后通气弥散功能障碍。低氧血症，鼻导管给氧后Pa02仍低于60mmHg。,四 、呼吸机参数,1呼吸模
5、式选择 在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：(1)A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。(2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。,2. 潮气量 （Vt） 潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。正常成人为810ml/kg。在机械通气时，是指患者通过呼吸机每次吸入或呼出的气量。通常按8一12ml/kg来调
6、节。 3. 通气频率 (f) 通气频率是指每分钟內机械通气的次数。要考虑PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。成人：1420次/分 儿童：1625次/分 婴儿：2830次/分。 4. 每分通气量 (Vmin) 每分通气量=通气频率x潮气量。正常人为57L/分。如大于10L则提示通气过度、如小于3L则提示通气不足。,5. 吸入氧浓度(FiO2) 指设定与调节吸入气体氧浓度指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比，此参数的调节以能维持患者血氧饱和度正常为目的。机械通气初始阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后通常设为能维持血氧饱和度90的最低氧浓度，一般应低于50 ，以防氧中毒。 6. 吸气时间(TI
7、) 吸气时间是指吸气气流开始至呼气开始的这段时间。 7. 呼气时间（TE） 呼气时间是指呼气开始至吸气气流开始的时间。 8. 吸/呼时间比（I/E） 是指吸气时间与呼气 时间比值。正常情况下：I/E=1：1.51：2。,9.触发灵敏度(trigger sensitivity ） 触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化。这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度。 相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常设为35Lmin，压力触发灵敏度通常设为-0.5-2cmH2O。现在大多采用的是流速触发。 10.呼吸末正压（PEEP） 可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡
8、动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。PEEP一般为310cmH2O。在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式，使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止小气道闭合，利于减少肺泡萎陷，改善肺顺应性。15,五、使用呼吸机的步骤,（1）接好呼吸机的管道，接好电源开关和氧气。 （2）加蒸溜水至所需刻度，打开压缩机，主机和湿化 器开关。 （3）根据病情调节好通气方式及各项参数。 （ 4）确定报警上下限（管道压力上下限报警；潮气量上下限报警；呼吸暂停间隔时间报警；分钟通气量上下限报警；呼吸频率上下限报警。 ）。调节湿化器的温度。,（5）用模
9、拟肺与呼吸机连接试行通气，并确认呼吸机工作状态是否正常。（6）随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分通气量、呼吸频率、气道压力、 吸入气体温度等变化。（7）听诊双肺呼吸音，检查通气效果。（8）人工通气30分钟后做血气分析检查，根据结果调整通气参数。,六、常见并发症及处理,（一）与气管插管、气管切开有关的并发症。 1、导管阻塞 常见原因：A、分泌物、痰、血或异物侵入导管。B、导管折曲、压扁。C、头頚扭曲、头过度后仰，可使导管斜口贴向气管壁。D、牙垫过细或坚硬度不够导致管腔被咬扁。呼吸机表现吸气峰压高限报警。潮气量、每分通气量不足。 处理：清除管腔内异物、痰痂或更换导管,2、导管误入一
10、侧总支气管 气管插管后一般都经过两肺听诊而证明导管前端位于气管内。在使用呼吸机的过程中，由于固定用的胶布被分泌物弄湿或脱落，使气管进入一侧总支气管。病人表现有缺O2和CO2潴 留的征象，听诊两侧呼吸音不一样，检查导管深度与刚插好时有改变。 处理：将导管向外拔至气管内重新固定牢靠。关键在于及时发现。注意观察， 插管完后做一标记。3、导管脱出 由于固定不牢或病人头颈活动幅度大、 翻身不注意、 燥动、呛咳等，使导管脱出。燥动病人不合作，有时自己将导管拔出。一旦发生对于有,处理： 若发生于有自主呼吸的病人危险性不太大，但若无自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循环骤停。应立即用面罩或简易人工呼吸器，准备重新
11、气管插管。 对于气管切开的病人。若迅速经切开口插入导管困难，也应立即用面罩或简易人工呼吸器紧闭给氧，为防止且开口漏气，可暂时用纱布压住切口，待缺氧缓解后再插入导管，必要时先从口腔插入气管导管人工通气，再从切开口插管，然后拔除经口气管导管。 4、气管粘膜溃疡 发生原因：A. 最常见为气囊 充气过多。压力太高，压迫气管壁形成缺血性粘膜溃疡或坏死，严重者可累及环状软骨, 穿透气管壁，甚至侵蚀大血管, 造成致命出血。,B. 导管固定不牢。呼吸机管道内压力变化引起管道伸缩, 牵动气管导管上下移动，发生物理摩擦，造成粘膜损伤。C. 导管固定不正，尖端顶住局部粘膜，引起溃疡坏死，日后形成疤痕，致声音撕哑，D
12、. 吸痰不当：吸引负压过大，吸痰次数过频，抽动过快。湿化不足等可使粘膜损伤。F. 粘膜继发感染。 应针对以上原因进行预防。5、气囊漏气 表现为潮气量每分通气量的低限报警，患者表现为缺O2和CO2 儲 留。原因为气囊压力不够或气囊破损。 处理：压力不够，可经气囊内再少量注气。如果是气囊破损，即更换插管或切开导管。应急措施，可暂时增加通气量。,6. 食管气管瘘（二）机诫通气直接引起的并发症 1.气压伤 由于气道压力和潮气量过高, 吸气流速过快,吸气时间过长, 未发现的肺大泡,导致肺泡过度膨胀, 甚至破裂, 临床以气胸, 纵膈气肿, 皮下气肿等形式出现. 如发现患者突然大汗淋漓, 焦虑不安, 呼吸急
13、促, 颈静脉怒张, 血压降低等时, 需立即通知医生, 准备好抢救物品, 闭式引流用物等。 2. 通气不足 a. 气囊漏气、呼吸机管道连接不紧 b. 呼吸机调节不当或出现故障 c. 明显人机对抗, 影响通气效果。 处理: 针对原因进行预防处理。,3. 通气过度或呼吸性碱中毒 a. 控制呼吸时, 每分通气量(MV)过大, 大于12L/分 。 b. 辅助呼吸时自主通气增多, 而机械辅助量又没有及时减少, 使总的通气量增多 。 处理: 根据血气分析结果及时调整通气量, 尤其是对于自主呼吸渐加强的病人。己发生通气过度, 应适当降低机械通气量, 或适当给予镇静剂以抑制自主呼吸。4. 低血压、休克、心输出量
14、减少(三). 肺部感染 长时间呼吸机治疗, 常发生呼吸道和肺部感染。一方面, 患者机体衰弱, 抵抗力下降 。,另一方面, 气管插管或气管切开破坏了呼吸道屏障, 削弱咳嗽反射和纤毛运动, 损伤上皮导致炎症反应, 抑制吞咽, 恶化口腔卫生等不利影响均增加气道细菌定植和感染机会, 吸痰时无菌操作不严, 呼吸机管道消毒不严, 广谱抗生素的应用等均可导致肺部感染。,七 护理,机械通气患者常因严重呼吸衰竭, 处于临床上不稳定的危急状态, 一旦呼吸机脱接或故障, 患者自己往往不能发现和处理, 甚至致命。因此, 需机械通气的患者应常规住入监护病房或其它能适合特殊治疗的病室。,1. 病室的要求 2. 管道护理
15、保持气道通畅 气道的温化与湿化 预防感染 3. 气囊放气，采用最小漏气法。 4. 床旁应备手控简易呼吸器, 当发生电源故障或呼吸机故障 时, 立即拨下呼吸机接口, 以手控气囊代替通气。 5. 安置心电监护仪, 密切观察患者的神志、呼吸、血压、心 率、体温、血氧饱和度、出入量, 并定时记录。 6.做好眼、鼻、口腔和皮肤的护理, 每2小时翻身拍背防止褥 疮及肺部感染, 翻身时2一3人协助进行, 专人固定呼吸机管 道与气管导管相接处, 防止牵拉过度致气管导管脱出。,按需吸痰,定时进行肺部听诊，判断吸痰时机吸痰前加大氧浓度需要重复吸痰时，在两次吸痰间要充分给氧，并监测血压、心率及血氧饱和度持续 监测血
16、氧饱和度的变化每2h为患者翻身、拍背一次对有严重呼吸道感染或肺结核的患者给予密闭式吸痰管,保持气道温化、湿化防止分泌物结痂,保持呼吸机湿化器内有适量的蒸馏水，同时注意湿化温度，一般保持 在34361.25%或2NaHCO3溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，其湿化效果也较好。不主张使用0.9NaCl溶液通过静脉补充液体也可使痰液软化,7.心理护理 在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的, 意义及配合的方法,作好心理安慰, 力争患者积极配合治疗。8.营养 良好的营养对及早撤机有利，因此应及早给予安置保留胃管，管喂流质。,省院EICU,省院EICU单间病房,省院掉塔、呼吸机、监护仪、微泵,Thank you!,
