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1、医者仁心 恪尽职守 共创未来,低氧血症的鉴别和治疗,1,医者仁心 恪尽职守 共创未来低氧血症的鉴别和治疗1,病历1： 李*，女，28岁突发下腹痛半天，急诊入院卵巢黄体破裂，腹腔内出血当晚行急诊腹腔镜探查术术中总入量4200ml，出量2500ml术中脱机拔管，（未吸氧瞬间）SPO2 80%，转ICU,2,病历1：2,CVP 8 cmH2O胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊液体过负荷？ALI？,3,CVP 8 cmH2O3,NIPPV，利尿剂次日面罩吸氧转回妇科第三日停止吸氧,4,NIPPV，利尿剂4,病例2王*，男，41岁脑膜瘤术后3天，胸闷1天，行全麻下脑膜瘤切除术术中总入量3000ml，出量28
2、00ml术中脱机拔管，术后第3天出现胸闷吸氧5L/分，SPO2 85%，转ICU,5,病例25,6,6,PaO2/FiO2300mmHg且PEEP5cmH2O 诊断ARDSNIPPV强有力的抗感染，广覆盖病原菌,7,PaO2/FiO2300mmHg且PEEP5cmH2O,8,8,重症医学的工作目标增加氧输送 DO2=COCaO210 =CO(1.34HbSaO2+0.0031PaO2)10降低氧消耗或兼治本治标与专科合作治本,9,重症医学的工作目标9,低氧血症的定义动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解的氧分子产生的压力PaO2(mmHg)=100-年龄0.33(FiO221%)PaO2 低
3、于80mmHg：即为低氧血症PaO2 6080mmHg：轻度低氧血症PaO2 4060mmHg：中度低氧血症PaO2 40mmHg：重度低氧血症PaO2 20mmHg：有氧代谢停止,10,低氧血症的定义10,低氧血症的定义2011年ARDS柏林标准轻度：PaO2/FiO2 201300mmHg且PEEP5cmH2O中度：PaO2/FiO2 200mmHg 且PEEP5cmH2O重度：PaO2/FiO2 100mmHg且PEEP5cmH2O,11,低氧血症的定义11,病因神经系统疾病肌肉及呼吸肌疾病呼吸道阻塞性疾病肺组织疾病肺血管疾病胸膈及胸膜疾病,12,病因12,发病机制肺通气功能障碍通气/血
4、液比例失调肺动-静脉样分流增加弥散障碍氧耗量增加,13,发病机制13,鉴别诊断呼吸功能障碍循环功能障碍Sepsis/SIRS手术麻醉相关肺血管疾病 诊断的目的是治疗 鉴别的目的是有针对性的治疗,14,鉴别诊断14,呼吸功能障碍神经肌肉疾病胸廓及胸膜疾病上气道梗阻气道梗阻性疾病肺组织疾病,15,呼吸功能障碍15,神经肌肉疾病中枢：脑卒中，颅内肿瘤，颅脑外伤，颅内感染，中毒及各种原因造成的意识障碍和颅内压增高，直接或间接影响呼吸中枢外周：肌萎缩侧索硬化、格林巴利综合症、重症肌无力、肌炎等，直接或间接影响呼吸肌,16,神经肌肉疾病16,胸廓胸膜疾病胸廓畸形多根多处肋骨骨折气胸：闭合性、开放性、张力性
5、胸腔积液胸膜粘连,17,胸廓胸膜疾病17,上气道梗阻喉头水肿气管异物反流误吸,18,上气道梗阻18,气道阻塞性疾病慢性阻塞性疾病支气管哮喘,19,气道阻塞性疾病19,肺组织疾病肺源性ARDS肺间质疾病,20,肺组织疾病20,肺源性ARDS严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤吸入有害气体氧中毒淹溺.,21,肺源性ARDS21,肺源性ARDS寻常性间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴样间质性肺炎（LIP）特发性肺间质纤维化（IPF）,22,肺源性ARDS22,循环功能障碍左心功能不全右心
6、功能不全,23,循环功能障碍23,左心功能不全 心源性肺水肿,24,左心功能不全24,右心功能不全： 肺栓塞和其他原因导致的肺动脉高压,25,右心功能不全：25,Sepsis/SIRS肺外源性ARDS腹内压增高（IAH）和腹腔间室综合症（ACS）,26,Sepsis/SIRS26,肺外源性ARDS重症肺外感染严重非胸部创伤重症急性胰腺炎大量输血体外循环弥散性血管内凝血,27,肺外源性ARDS27,腹内压增高（IAH）和腹腔间（ACS）ACS = IAH + 器官功能不全,28,腹内压增高（IAH）和腹腔间（ACS）28,手术麻醉相关患者相关因素手术麻醉相关因素围手术期处理,29,手术麻醉相关2
7、9,患者相关因素年龄合并心肺基础疾病吸烟史术前肺功能其他脏器功能不全,30,患者相关因素30,手术麻醉相关因素手术部位：肺部手术、食道手术、上腹部手术麻醉：镇痛镇静效果和氧合功能的平衡体外循环：导致肺外源性ARDS,31,手术麻醉相关因素31,围手术期处理呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足，气道保护不足循环支持：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液，低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿,32,围手术期处理32,呼吸处理不当气道管理机械通气的方式和参数痰液引流药物应用,33,呼吸处理不当33,低氧血症的处理原则对症治疗 尽快将氧饱和度提升至安全范围对因治疗 尽可能控制或去除导致低氧血症的原发病,34,低氧血症的处理原则34,低氧血症的处理思路氧疗：鼻导管、面罩 无创或有创机械通气的选择 RM及俯卧位 ECMO气道维护及痰液引流正确处理镇痛镇静与呼吸的关系,35,低氧血症的处理思路35,低氧血症的处理思路循环支持术后并发症的预防：外科并发症 早期活动 DVT的预防 抗感染病因的控制或去除每天评估氧合情况、SBT，尽早撤机拔管,36,低氧血症的处理思路36,谢谢您的聆听！,Thanks A Lot!,37,Thanks A Lot!,
