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1、股骨头内固定护理查房,查房人：刘珊珊,股骨头内固定护理查房,基本信息,床号：XX床；姓名：XXX；性别：女；年龄：53岁；病史陈述者：患者本人；主诉：右髋跌伤伴功能障碍4小时 .入院诊断：右股骨颈骨折,基本信息床号：XX床；,病例汇报,现病史：患者入院4小时前不慎跌伤右髋部，伤后感右髋部疼痛不适，活动功能受限，右下肢不能站立。12月10日来我院诊治，CT提示：右股骨颈骨折。门诊以“右股骨颈骨折”收入住院。既往史：平素体质一般，有高血压病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认输血史，青霉素过敏史，预防接种史不祥。不吸烟，不饮酒。已婚已育，已绝经，否认家族及传染病史。,病例汇报现病史：患者入院4小时前
2、不慎跌伤右髋部，伤后感右髋部,病例汇报,体格检查：T 36.5 P 80次/min R 19次/min BP 110/78mmHg 。神志清楚，精神好，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛和反跳痛。右腹股沟区压痛明显，右下肢纵向叩击痛（+），大粗隆叩痛明显右髋关节屈伸活动受限，右下肌力5级。,病例汇报体格检查：T 36.5 P 80次/min,病例汇报,CT提示：右侧股骨颈骨折，髋关节退行性病变。糖化血红蛋白：7.3%（4.26.3）白细胞：18.5（013）细菌：144.90（027）,病例汇报CT提示：右侧股骨颈
3、骨折，髋关节退行性病变。,病程记录,12月10日，患者完善相关检查后，予以二级护理，普食等常规骨科护理。予以佐朋消炎，口服氨酚羟考酮止痛等药物治疗。,病程记录12月10日，患者完善相关检查后，予以二级护理，普食,P1：疼痛 与骨折有关,I1：1.遵医嘱给予镇痛药物。 2.休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛； 3.患肢抬高，使其高于心脏水平，有利于淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激； 4.指导病人采取预防或减轻
4、疼痛的方法使其保持良好的心理状态。（如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛）。O1：疼痛明显缓解，患者可以积极的配合治疗,P1：疼痛 与骨折有关I1：1.遵医嘱给予镇痛药物。,I2：1.为病人及其家属做好宣教工作，讲解相关疾病知识及术后注意事项，让患者正确的看待疾病； 2.指导病人饮食，活动，用药； 3.多与患者聊天，树立患者提高生活质量的信心。O2：沟通宣教后患者担忧减轻。,P2 ：知识缺乏 与缺乏本病相关知识有关,I2：1.为病人及其家属做好宣教工作，讲解相关疾病知识及术后,O3：1.指导患者摆放舒适体位的方法和注意事项，协助患者进食
5、、排便及个人卫生； 2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤； 3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。O3：在家属的帮助下可以在床上活动,P3 ：躯体移动障碍 与骨折有关,O3：1.指导患者摆放舒适体位的方法和注意事项，协助患者进食,I4：1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积； 2、保持床单位清洁干燥，平整无皱褶； 3、及时更换潮湿脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身洗手洗脚，促进皮肤血液循环； 4、认真做好六勤：勤观察，勤翻身
6、，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换。O4：患者皮肤未曾受损,P4 ：有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关,I4：1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，,P5：自理能力缺陷 与骨折卧床有关,I5：1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求； 2.协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需； 3.为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进。O5：患者在家属帮助下生活可以自理,P5：自理能力缺陷 与骨折卧床有关I5：1.加强巡视，从生,病程发展,12月18
7、日，行术前备皮，清洁灌肠，禁食禁饮。12月21日，患者在持续硬麻下行“右股骨颈骨折切开复位空心钉内固定”，术毕安全返回病房，患肢功能位，肢端血运好，伤口敷料干燥、包扎好，遵医嘱持续心电监测及吸氧3L/min，给予抗炎、抗感染，营养心肌等治疗，嘱患肢踝泵运动。,病程发展12月18日，行术前备皮，清洁灌肠，禁食禁饮。,P7：疼痛 与手术致软组织损伤有关,I7：1、同I1； 2、用镇痛泵并定时注射止痛剂； 3、遵医嘱冰敷每天一次。O7 ：疼痛减轻，患者能安静休息,P7：疼痛 与手术致软组织损伤有关I7：1、同I1；,P8：有感染的危险：与留置导尿，术后伤口保护有关,I8:1、遵医嘱给予抗炎抗感染治疗
8、，加强营养提高自身抵抗力。 2、观察各管道口有无红肿，粘连，分泌物的颜色、量、气味。 3、保持各管道固定引流通畅，防扭曲、折叠、堵塞。 4、定期清洗会阴，保持床单位及衣物的整洁。 6、增加饮水量，大于2000ml，随时观察尿液和引流液的颜色，性质，量。O8 ：尚未发生感染,P8：有感染的危险：与留置导尿，术后伤口保护有关I8:1、遵,病程发展,12月22日实验室检查：白蛋白37.95g/L(4055) 白细胞12.82109/L（3.59.5） 血沉：22.5mm/H(020)CT:内固定术后遵医嘱停心电监护及氧气，并且拔除尿管进行康复训练（股四头肌等长收缩，踝泵运动）。,病程发展12月22日
9、,P9：潜在并发症：股骨头坏死,I9：1. 仔细向患者讲解股骨头坏死的危害性和严重性，增强其预防股骨头坏死的意识。 2. 遵医嘱碳酸钙口服，补充钙的摄入。 3. 嘱其多食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。O9：患者未发生股骨头坏死,P9：潜在并发症：股骨头坏死I9：1. 仔细向患者讲解股骨头,I10：1.为病人及家属讲解患者的基本情况和恢复情况，让其意识到早期下床的危害性（股骨头坏死）。 2.每日评估患者的恢复情况，用同病例的恢复情况来安慰家属。 3.为病人制订短期的活动目标，并帮助陪伴他们共同完成。 4.给其家属做好宣教工作，让其多陪患者聊天，开导患者
10、，让其保持愉快的心情积极配合治疗和康复。 O10：患者焦虑有所缓解,P10：焦虑 与排泄形态改变和担心手术愈后有关,I10：1.为病人及家属讲解患者的基本情况和恢复情况，让其意,I11：1.观察患者有无小腿后方疼痛，小腿及换关节肿胀是否明显，患肢远端皮肤是否发青等症状。 2.嘱患者不活动时，尽量被动抬高患肢1520度有助于血液回流。 3.嘱患者一定要坚持康复锻炼有助于加快血液回流速度。O11：未发生下肢深静脉血栓,P11潜在并发症：下肢深静脉血栓,I11：1.观察患者有无小腿后方疼痛，小腿及换关节肿胀是否明,I12：1.鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物
11、，多饮水。 2.给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私。 3.指导教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹右上腹左上腹左下腹。 4.督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露O12：患者未发生便秘,P12：潜在并发症 便秘,I12：1.鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤,P13：有废用综合症的危险 与手术创伤及疼痛有关,I13：1.纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位； 2.经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形； 3.与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定
12、并实施功能锻炼计划 4.告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持外展30度中立位，脚尖要朝上，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行O13：暂未发生废用综合征,P13：有废用综合症的危险 与手术创伤及疼痛有关I13,内固定股骨头护理查房课件,病情发展,12月28日，遵医嘱停一级护理于一二级护理。O3：患者恢复较好，可在床上活动，可主动翻身O7：疼痛明显减轻，患肢主动直腿抬高可达50度。O10：焦虑明显减轻，积极配合康复计划。12月29日，遵医嘱双下肢肢体气压每日两次。,病情发展12月28日，遵医嘱停一级护理于一二级护理。,病情现况,1月4日，患者复查无特殊情况后，拆线出院，遵医嘱给予仙灵骨葆胶囊，接骨七厘片，醋酸钙胶囊等活血化瘀，骨质疏松的口服药物治疗，出院宣教已执行。总体评价：功能锻炼已经熟练掌握，生活自理能力明显提高，疼痛焦虑、躯体移动障碍等明显减轻，且对本身疾病有了一定的认识和了解，进一步加强了自身的预防意识和康复锻炼意识。未发生感染、便秘、股骨头坏死，下肢深静脉血栓和废用综合征等。,病情现况1月4日，患者复查无特殊情况后，拆线出院，遵医嘱给予,内固定股骨头护理查房课件,
