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1、第五节 原发性肝癌,流行病学,肝癌主要高发于东南亚、西太平洋和东非国家，西方国家发病率较低我国是高发病，主要分布在东南沿海地区，最著名是江苏的启东县男多于女,中国肝癌发病特点（2003年）,肝癌发病率（男女性合计粗发病率）最高的地区： （35 个登记地区中） 江苏启东：75.6/10 万 广西扶绥：65.4/10 万 江苏海门：62.6/10 万,外科解剖,分叶： 左外叶 左内叶 右前叶 右后叶 尾状叶,分段,第一肝门： 肝总管、肝动脉、门静脉第二肝门： 肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉注入下腔静脉第三肝门：肝短静脉至下腔静脉入肝血液 肝动脉2025% 门静脉7580% 肝癌绝大部分血供来自肝动脉
2、!,生理功能,分泌胆汁代谢功能:糖、蛋白质、氨基酸、脂肪、维 生素和激素凝血功能：合成凝血因子转化解毒免疫功能强大的再生和代偿能力,病因,原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。 目前认为与病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关,病理,大体类型结节型：最常见，且多伴有肝硬变巨块型：单发的大块状，或由许多密集的结节融合而成，可有卫星灶 弥漫型：较少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别,组织分类：肝细胞型 占原发性肝癌的95 胆管细胞型混合型 前二者同时出现,扩散与转移（1）经门静脉系统肝内播散 ，可形成癌栓， 阻塞门静脉主干引起门静脉高压（2）血行转移最多见于肺，其次为
3、骨、脑等（3）淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰 周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结（4）直接蔓延横膈及附近脏器和腹腔种植,临床表现,亚临床期肝癌： 指没有明显肝癌症状和体征发现的方法和途径：人群普查高危人群普查健康体检B超、CT、MRI和血清AFP检测,临床期肝癌症状,右上腹疼痛上腹部肿块食欲减退腹胀、乏力、消瘦、发热、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶病质等,诊断,实验室检查 1 血清甲胎蛋白AFP测定 本法对诊断肝细胞癌有相对的特异性。最常用。 2 血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中Y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶，和乳酸脱氢酶同功酶等可高于正常。,影像学检查1 B超检查： 可显示肿瘤的大小
4、、形态、所在部 位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓 等，其诊断符合率可达84。 无创、价廉 普查手段,2 CT检查： 可检出较早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率。对肝癌的诊断符合率可达90以上。位置、数目、大小与重要血管的关系静脉系统癌栓,3 核磁共振MRI: 分辨率比CT更细、定位更准4 X线检查： 可见右侧膈肌高、活动受限或呈局 限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌， X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现 象。5 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查6 肝穿刺行针吸细胞学检查7 PET,鉴别诊断1.甲胎蛋白阳性 妊娠、胚胎肿瘤 胃癌、胰腺肿瘤 肝炎、肝硬化,2.甲胎蛋白阴性 肝血管瘤 肝转移癌 肝脓肿 肝
5、包虫病 肝囊肿 肝腺瘤 局灶性结节性增生,临床分期,Ia 单个、直径3cm，无癌栓，无腹腔淋巴结及 远处转移。Child A。 Ib 单个或两个（在同半肝）直径之和5cm，无 癌栓，无腹腔淋巴结及远处转移。Child A。a 单个或两个（在同半肝）直径之和10cm， 两个（在不同半肝）直径之和5cm，无癌 栓，无腹腔淋巴结及远处转移。Child A。,b 单个或多个（在同半肝）直径之和10cm 多个（在不同半肝）直径之和5cm，无癌 栓，无腹腔淋巴结及远处转移。Child A。 有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓。Child A。 Child B。a 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌 栓、腹
6、腔淋巴结或远处转移之一。 Child A 或Child B。b 肿瘤情况不论，癌栓、转移不论， Child C。,AJCC对肝肿瘤的TNM分期,TX 无法评估的原发肿瘤T0 无原发肿瘤证据T1 无血管侵润的实体肿瘤T2 有血管侵润的实体肿瘤或小于5cm的多发肿瘤T3 大于5cm的多发肿瘤或肿瘤侵及门静脉或肝静脉大分枝T4 肿瘤侵润除胆囊外的邻居器官或穿透脏腹膜NX 无法评估局部淋巴结转移N0 无局部淋巴结转移N1 有局部淋巴结转移MX 无法评估肿瘤远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移,AJCC的阶段分期,1期 T1 N0 M02期 T2 N0 M03A期 T3 N0 M03B期 T4 N0
7、 M03C期 任何T N1 M04期 任何T 任何N M1,治疗,早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除是最有效的治疗方法。,治疗原则:早期诊断，及时有效治疗综合治疗反复治疗,一、外科治疗适应症： 肿瘤有切除可能或尚有进行姑息性外 科治疗的可能，肝功能良好，可耐受 手术，无手术禁忌症。禁忌证：有明显黄疸、腹水，肝功能不全严重 肝硬化，门静脉主干癌栓，心肺肾重 要脏器严重损害，估计不能耐受手 术。,.肝切除手术肝段切除、肝叶切除、不规则切除、半肝切除、三叶切除须距肿瘤边缘2cm一般至少要保留正常肝组织的30，对有肝硬变者，肝切除量不应超过50,2. 肝移植
8、 直径大于5CM的肝细胞肝癌不主张； 胆管细胞肝癌主张做肝移植。3. 腹腔镜下切肝,术后并发常见症肝功能衰竭术后出血膈下感染胆汁瘘上消化道出血,二、消融术（射频消融术、冷冻消融术、经皮乙醇注射、微波）所有肿瘤都可通过消融术处理肿瘤组织及其边缘的正常组织。肿瘤位置适当，可通过经皮介入或腹腔镜或开放手术方式进行消融治疗。小于3cm的肿瘤可通过消融术得到最佳治疗。病变在3-5cm的肿瘤只要位置允许，应该通过栓塞和消融术联合治疗。不可切除的5cm的病变应该采用动脉栓塞治疗。靠近大血管、大胆管、腹腔内器官的病变的消融治疗应谨慎。,三、栓塞术 经皮选择性肝动脉栓塞术 门静脉栓塞术 化疗栓塞术 放射栓塞术
9、四、化学治疗 原发性肝癌对化疗不敏感五、放射治疗 有报道5年生存率达3040%六、免疫治疗,七、生物靶向治疗 Sorafenib 索拉非尼肝细胞癌中Raf 激酶过度表达，活性增强RAF/MEK/ERK信号转导途径在肝脏肿瘤的发生中起重要作用索拉非尼是Raf激酶抑制剂,抑制Raf/MEK/ERK信号转导途径，同时抑制VEGFR和PDGFR,双通路抑制肿瘤细胞新生血管的生成索拉非尼在HCC的移植瘤模型中诱导细胞凋亡,2007年10月29日，索拉非尼在欧洲获批用于治疗肝癌，适应症是：肝细胞癌（hepatocellular carcinoma） 2007年11月19日美国FDA正式批准索拉非尼用于治疗肝癌，适应症为：不能手术切除的肝癌 （unresectable hepatocellualar carcinoma)2008年12月中国批准索拉非尼用于治疗不能手术切除的原发性肝癌,预后,原发性肝癌自然生存期平均4.3个月肝切除术后五年生存率3040%原发性肝癌的手术切除率低，但目前已提出切肝无禁区特别强调早期诊断早期早期治疗,
