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1、企业编码全国职业健康状况调查（用人单位调查表）填报单位名称（盖章）：湖南省嘉禾县南岭水泥有限公司单位负责人：李自成x：0735-6629308联系人：张 敏x：0735-6629378填报日期：2011年8月19日全国职业健康状况调查技术指导组制二O一一年企业编码表2 用人单位基本情况调查表填报单位名称湖南省嘉禾县南岭水泥有限公司成立时间2001年法人单位名称湖南省嘉禾县南岭 水泥有限公司法人代表人（单位负责人）李金生x0735-6629378单位注册地址湖南省嘉禾县车头镇 作业场所地址邮政编码424502企业规模中型企业经济类型职业卫生负责人x职业卫生管理机构有 无注册类型所属行业隶属关系上
2、级主管单位实际从业人员数（人）总数：女：2010年流动人数：生产工人数（人）总数：女：2010年流动人数：接触职业病危害因素人数（人）总数：女：2010年流动人数：职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）职业病危害因素点数（个）工艺流程（可以单附页）填报人： x： 填表日期： 年 月 日审核人： 审核日期： 年 月 日企业编码表2-1主要职业病危害因素调查表序号作业场所（工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人数填报人： x： 填表日期： 年 月 日审核人： 审核日期： 年 月 日企业编码表2-2 2008年-2010年用人单位职
3、业健康检查情况调查表1 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打 （可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。（1）2008年进行了健康体检 （2）2009年进行了健康体检（3）2010年进行了健康体检 （4）3年均未进行健康体检2是否为职业健康检查？（1）是 （2）否如果否，请填写如下内容：2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。如果是，请继续填写表2-2内容。3 近3年职业健康检查情况2008年20092010年职业病危害因素类别接触人数体检人数检
4、出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称体检机构名称体检机构名称在岗期间体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称体检机构名称体检机构名称离岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称体检机构名称体检机构名称企业编码已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是 否按新劳动合同法已签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同备注是 否是 否是否参加工伤保险是 否工伤保险应参保人数工伤保险市级参保人数表2-3
5、用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表填报人： x： 填表日期： 年 月 日审核人： 审核日期： 年 月 日企业编码表2-4职业卫生管理现状调查表调查项目调查内容是否调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容前期预防存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预防评价应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案制定职业健康检查制度，并实施建设项目进行职业病危害控制效果评价职业卫生管理建立职业病危害因素监测与评价管理管理制度，并实施设置或者指定有职业卫生管理部门进行作业场所职业病危害因素监测点数 个合格率 %管理机构配备专职或者兼职的职业卫生管理人员车间
6、及班组配备兼职职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度教育和培训制定职业卫生教育和培训计划，并实施 如过回答“是”者，上一年度职业卫生培训率制定个人防护用品发放和使用制度%存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识在各种安全教学和培训中，含有职业卫生内容并实施劳动合同中有职业病危害告知内容注：请在“是否”所对应的栏内划“”。填表人： x： 填表日期： 年 月 日审核人： 审核日期： 年 月 日职业健康现状调查填表说明（用人单位部分）表2 用人单位基本情况调查表填表说明企业编码 由全国县级行政区划代码六位（6位）和企业流水号（5位）组成，由被调查县（区）职业健康状况调查技术指导小组统一编
7、写（从00001顺序编码）。编码方式：（1）分配每个街道合适的号段，让街道给所辖企业编码如：西乡街道约有900多家存在职业病危害因素企业，可以将00001-01100号段给西乡街道；福永街道约有1200多家存在职业病危害因素企业，可以将01101-02500号段给福永街道；依次类推（2）确保企业编码唯一的其他适宜方式填报单位名称 指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学物质、无力因素等类职业病危害因素作业场所的生产经营单位，包括登记注册的个体经营（以下均简称“填报单位”）。填写时，应填写登记注册时所用的全称。成立时间 指填报单位的成立时间（年、月）。法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位，直接填
8、写本单位名称；填报单位没有大人资格，但上级具有法人资格的，需填写商家法人组织的名称；既无法人资格，有无商家法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。单位注册地址 指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区得名称，再填写单位的详细地址。邮政编码 指填报单位所在地的6位邮政编码。企业经济类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9.职业卫生负责人 填报单位有职业安全卫生管理机构的填写机构负责人姓名；12.29.202211:4411:44:0122.12.2911时44分11时44分1秒12月. 29, 2229 十二月 202211:44:01 上午11:44:012022年12月29日星期四11:44:01
