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1、剖宫产羊水栓塞的预防和救治,剖宫产羊水栓塞的预防和救治剖宫产羊水栓塞的预防和救治,剖宫产羊水栓塞的预防和救治剖宫产羊水栓塞的预防和救治剖宫产羊,概述,羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。,2,概述2,特点,发病率低死亡率高起病急病情凶险救治困难临床表现千差万别,3,特点发病率低3,发病率：各家报道不一，1/800080000。病死率：80%以上，一半死于发病后1h，占孕产妇死亡的10 15%，产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。,4,发病率：各家报道不一，1/80008000
2、0。4,发病率的变化： 跨度大，1/800080000，最近1/1694 原因：诊断标准不一，误诊 产后出血； 漏诊 一过性羊水栓塞死亡率的变化： 明显下降，8626 原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治,5,发病率的变化：5,孕产妇死亡医疗纠纷的变化： 处理不当的羊水栓塞不能免责,6,羊水栓塞6,羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参及。,7,羊水进入母体循环的途径有：7,病理生理,过敏性休克及心源性休克急性呼吸循环衰竭弥散性血管内凝血多器官功
3、能损伤,8,病理生理过敏性休克及心源性休克8,羊水栓塞的病理生理,羊水进入母循环后发生的病理生理 过敏反应* 休克* 急性肺动脉高压* 急性缺氧、呼吸衰竭* 心脏骤停猝死 有形物质栓塞 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 纤溶激活酶致 DIC 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍,9,羊水栓塞的病理生理羊水进入母循环后发生的病理生理9,羊水栓塞的易发因素,1、宫腔压力高者2、有病理性血窦3、某些病理妊娠4、人为因素5、高龄产妇，经产妇,10,羊水栓塞的易发因素1、宫腔压力高者10,剖宫产时羊水栓塞临床表现,发病时间：术中，术后。发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。临床表现：胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰
4、、紫绀、胃脘痛、血压下降、伤口渗血、肺部有罗音等。呼吸困难要及麻醉平面过高鉴别三大症状：休克，低氧血症，出血。,11,剖宫产时羊水栓塞临床表现发病时间：术中，术后。11,羊水栓塞临床表现的另一特点,是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。休克期出血期急性肾功能衰竭期,12,羊水栓塞临床表现的另一特点是从亚临床表现到快速死亡的一组疾,预防,1、严格掌握剖宫产的指征。2、尽量吸净羊水后再娩出胎儿。3、腹腔放大纱块，保护子宫切口，防止羊水进入开放的血窦。4、避免过分挤压子宫。5、吸净羊水后再娩出胎盘。6、宫缩剂等胎盘娩出后再应用。避免使用强宫缩剂，如欣母沛。7、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。8、
5、出现不典型症状体征时，尽早使用抗过敏药物。9、产后出血用各种方法处理无效时，应考虑羊水栓塞。,13,预防1、严格掌握剖宫产的指征。13,诊断问题,1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。2、临床诊断：症状、体征、实验室检查3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。,14,诊断问题1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。14,剖宫产时羊水栓塞的处理,羊水栓塞的治疗分三个方面：1、改善低氧血症2、保持心输出量和血压3、防止血管内凝血根据临床表现的轻重缓急给及不同的处理,15,剖宫产时羊水栓塞的处理羊水栓塞的治疗分三个方面：15,羊水栓塞的抢
6、救程序,1、正压给氧2、抗过敏3、解除肺动脉痉挛4、解除支气管痉挛5、抑制迷走神经反射6、肝素化抗凝7、抗休克8、强心9、利尿10、纠酸11、预防感染,16,羊水栓塞的抢救程序1、正压给氧16,肝素的使用问题,U及mg的转换适应症剂量用法时机何时停用：临床与实验室指标试管法监控问题对抗问题,17,肝素的使用问题U及mg的转换17,子宫切除的问题,适应证的掌握全子宫切除还是次全子宫切除术中的处理引流管的放置、术后管理术后腹腔积液的处理残端血肿和腹壁血肿的问题,18,子宫切除的问题适应证的掌握18,抢救时的化验检查,实时试管法凝血时间凝血4项和DIC全套抗凝血酶活性栓溶二聚体和FDP、3P实验颈内
7、静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片其他化验：血常规、血气、肾功电介质等,19,抢救时的化验检查实时试管法凝血时间19,孕妇07-25因“母婴血型不合，强烈要求剖宫分娩”在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术术后宫缩尚可，阴道出血不多，术后5小时出现少尿，心率明显增快，最高至140次/分，腹部切口及切口周围均有少量渗血，给予反复多次急查血常规，凝血功能。 WBC 19.49*109/L，HGB 81g/L，N% 91.1%，PLT 98*10 9/L，PT 22.9s，Fibrinogen 过低，APTT 76s，TT 52.6s 。,20,孕妇07-25因“母
8、婴血型不合，强烈要求剖宫分娩”在椎管内麻,胸片提示：右下肺病阴影。盆腹部B超：肝肾隐窝见范围约32mm84mm游离液性暗区，脾肾隐窝见宽约11mm游离液性暗区，子宫后方见宽约14mm游离液性暗区。 考虑：剖宫产后晚期羊水栓塞并DIC,21,胸片提示：右下肺病阴影。盆腹部B超：肝肾隐窝见范围约32mm,22,22,成分输血问题,最好有血液科的指导，但不能完全依赖红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等模糊理论新鲜冰冻血浆不仅仅是扩容剂，更重要的是补充凝血因子代用品的使用早期晶体液的应用合并其他疾病时死亡率增加,23,成分输血问题最好有血液科的指导，但不能完全依赖23,抢救时专人护理：在抢救过程中正确
9、有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。补充血容量 以维持有效循环量，大量新鲜血液、冰冻血浆及凝血因子，以补充血容量纠正休克。低流量给氧，预防缺氧的发生，保持呼吸道通畅。监测CVP值，以配合医生判断病情。,24,抢救时专人护理：在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。24,预防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。遵医嘱给予大剂量激素抗过敏，及时给予低分子肝素钠，改善和纠正凝血功能障
10、碍，早期的高凝状态使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。,25,预防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素,配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。配合医生B超检查，判断是否有腹腔内的出血。,26,配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量,给予病人心理安慰，以缓解病人对疾病及死亡的恐惧，安抚家属情绪。当病情平稳，继续进行生命体征的监测，根据医嘱进行输血，输液，维持出入平衡。根据CVP值调整输液速度，避免输液
11、过度引起心衰。病人全身水肿，给予安置舒适体位，鼓励病人翻身，预防压疮。进行管路护理，会阴护理，预防感染。观察皮肤淤血情况，观察伤口。,27,给予病人心理安慰，以缓解病人对疾病及死亡的恐惧，安抚家属情绪,指导吸乳器用法，及时排空乳房，预防涨奶的发生。指导病人饮食，高营养，高蛋白已消化。,28,指导吸乳器用法，及时排空乳房，预防涨奶的发生。28,29,29,总结注意事项,1、要提高对羊水栓塞的警觉 2、对产程中突然出现的不能解释的心肺功能障碍，可按羊 水栓塞处理。 3、不明原因的休克，出血及休克不成比例，产后阴道流血 不凝。 4、早期肝素化，任何阶段在补充凝血因子的基础上肝素化 5、可边抗休克边切除子宫。 6、可及早使用强心利尿剂。 7、静脉通道与监护完善，生化检测要及时，反复多次。 8、爆发性羊水栓塞，抗过敏、解除肺动脉高压、抗凝、全子宫切除是改善预 后的关键。,30,总结注意事项 1、要提高对羊水栓塞的警觉30,谢谢！,31,谢谢！31,谢谢大家！,谢谢大家！,
