健康评估课程1415心脏与周围血管评估课件.ppt

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1、第六节、心脏和周围血管评估 Cardiac Examination,第六节、心脏和周围血管评估 Cardiac E,教学目标,掌握心脏听诊的方法和内容熟悉心脏视诊、触诊、叩诊的内容了解周围血管评估的方法,教学目标,心脏检查应具备的基本条件,安静环境 适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或膜型）,心脏检查应具备的基本条件安静环境,一、心 脏 视 诊,（一）胸廓畸形1、心前区隆起常见胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起-法洛四联症及肺动脉瓣狭窄所致的右心室肥大胸骨右缘第二肋间局部隆起-主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,一、心 脏 视 诊（一

2、）胸廓畸形,一、心 脏 视 诊,（二）心尖搏动：左侧第5肋间隙锁骨中线内测0.5-1cm处1、心尖搏动移位（1）生理性因素：卧位、体型、小儿及妊娠时,一、心 脏 视 诊（二）心尖搏动：左侧第5肋间隙锁骨中,一、心 脏 视 诊,（二）心尖搏动：1、心尖搏动移位 （2）病理性因素： 心脏因素：左心室增大、右心室增大、左右心室增大 右位心 心外因素：纵隔移位 一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 横隔移位 大量腹水，横隔抬高 严重肺气肿，横膈下移,一、心 脏 视 诊（二）心尖搏动：,2、心尖博动强度及范围的变化,2、心尖博动强度及范围的变化,2、心尖搏动强度及范围的变化,（1）生理性：胸壁肥厚、

3、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，范围较小。胸壁薄或肋间隙增宽时及剧烈运动和情绪激动时心尖搏动增强。（2）病理性 心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大严重贫血、甲亢，部分高血压患者 心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎,2、心尖搏动强度及范围的变化（1）生理性：,二、心 脏 触 诊,（一）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动左心室肥厚的体征胸骨左下缘（3、4肋间）收缩期抬举样搏动-右心室肥厚的可靠体征,（二）震颤(thrill) 猫喘是器质性心脏病的 特征性体征

4、之一，常见狭窄有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关,二、心 脏 触 诊（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤,心前区震颤的临床意义,心前区震颤的临床意义,二、心 脏 触 诊,（三）心包摩擦感1、机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而 粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。 2、特征：心前区（胸骨左缘第3、4肋间为主）多呈收缩/舒张期双相粗糙摩擦感,二、心 脏 触 诊（三）心包摩擦感,叩诊要领：,先左后右由下而上由外向内,三、心 脏 叩 诊,叩诊要领：先左后右三、心 脏 叩 诊,正常心脏相对浊音界,注：左锁骨中线距前正中线8-10cm,正常心脏相对浊音界注：左锁骨中线距前正中线8-10cm,心浊音界各部的组成,心

5、左缘2、肺动脉段3、左心耳4、5左心室心右缘2、升主动脉和上腔静脉,心浊音界各部的组成心左缘,心浊音界改变及临床意义,心脏本身因素心外因素,心浊音界改变及临床意义心脏本身因素,左心室增大,心左界向左下扩大心浊音界呈靴型常见于主闭、高心又称主动脉型心,左心室增大心左界向左下扩大,右心室增大,显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺心、二狭,双心室扩大,心浊音界向两侧扩大称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭,右心室增大显著增大时，心界向左右扩大双心室扩大心浊音界向两侧,左房及肺动脉扩大,肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨型常见于二尖瓣狭窄又称二尖瓣型心,左房及肺动脉扩大肺

6、动脉段向外扩大,心包积液,心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变,心包积液心界向两侧扩大,四、心 脏 听 诊,心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜开闭时产生的声音与各瓣膜的解剖位置并不完全一致,四、心 脏 听 诊心脏瓣膜听诊区,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点 肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 ：胸骨右缘第2肋主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第4、5肋间,心脏瓣膜听诊区二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点,听诊内容,心率心律心音,额外心音杂音心包摩擦音,听诊内容心率额外心音,1、心率,指每分钟心搏次数。

7、正常成人的心率范围60-100次/分，心动过速大于100次/分，心动过缓小于60次/分 儿童心率偏快，小于3岁的儿童在100次/分以上， 婴幼儿心率大于150次/分为心动过速。,1、心率指每分钟心搏次数。,2、心律,指心脏跳动的节律 心律失常：1、期前收缩（早搏）：二联律、三联律、四联律2、心房颤动：三个不一致 心律绝对不规则（快慢不一）第一心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌） 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢,2、心律指心脏跳动的节律,3、心音,心音共有4个： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4,3、心音心音共有4个：,(1) 第一心音(S1),是在心室开始收缩时，

8、二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。 听诊特点： 1、音调较低钝 2、强度较强 3、持续时间长（约0.1秒） 4、与心尖搏动同时出现 5、心尖部最响,(1) 第一心音(S1)是在心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣的,(2) 第二心音(S2),是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突然减速，主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣膜振动所致。 听诊特点： 1、音调较高而脆 2、强度较S1弱 3、持续时间短（约0.08秒） 4、心底部最响,(2) 第二心音(S2)是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突,S1与S2的鉴别,S1音调较S2低，持续时间较长，在心尖区最响； S2持续时间短，在心

9、底部最响。 S1与S2的距离较S2至下一个心搏S1的距离短心尖与颈动脉的向外搏动和S1同步,S1与S2的鉴别S1音调较S2低，持续时间较长，在心尖区最响,(3) 第三心音(S3),出现在S2之后约0.120.18秒，是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。 听诊特点：1、音调低钝而重浊 2、持续时间短（约0.04秒） 3、强度弱 4、心尖部及其内上方最响,(3) 第三心音(S3)出现在S2之后约0.120.18秒,(4) 第四心音(S4),出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张产生振动所致。

10、约在S1之前0.1秒。 正常情况下S4一般听不到如听到S4，多属病理情况,(4) 第四心音(S4)出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣,4、心音改变,心音强度改变的临床意义 第一心音强度的改变受心脏因素和心外 因素的影响 心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。 心外因素：胸壁厚度、肺含气量等,4、心音改变心音强度改变的临床意义,S1增强,二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。 高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强,S1增强二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、

11、心室充盈减,S1减弱,二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。 主动脉瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。 心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。,S1减弱二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较,S1强弱不等,心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远时S1减弱。 完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩 时S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。,S1强弱不等心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远时S1减弱,S2强度的改变,主动脉内的压力 肺动脉内的压力 瓣膜的弹性和完整性,S2强度的改变主动脉内的压力

12、,S2增强,体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化-主动脉瓣区第二音（A2）亢进 肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭-肺动脉瓣区第二音（P2）亢进,S2增强体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化-,S2减弱,体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致A2或P2减弱主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变（主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄）,S2减弱体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致A2, 心音性质的改变,S1失去原有的性质，当心率增快时，收缩期与舒张期时限几乎相等，S1、S2均减弱，形成“钟摆律”或“胎心律”见于大面积心肌梗死和重症心肌炎

13、等，是心肌严重受损的标志, 心音性质的改变S1失去原有的性质，当心率增快时，收缩期与, 心音分裂,心音分裂：S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂, 心音分裂心音分裂：,S1分裂,当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。 心尖或胸骨左下缘听诊较清楚临床上见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压,S1分裂当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖,S2分裂,生理性分裂：深吸气末出现S2分裂通常分裂：为临床上最常见的S2分裂，也受呼吸影响见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄固定分裂：分裂的两个

14、时距较固定，不受吸气和呼气的影响，见于房间隔缺损反常分裂（逆分裂）：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣关闭，见于完全性左束支传导阻滞,S2分裂生理性分裂：深吸气末出现S2分裂,5、额外心音,额外心音指正常S1、S2之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性，大部分出现在S2之后，即舒张期，与原有的心音S1、S2构成三音律，如奔马律、开瓣音和心包叩击音。,5、额外心音额外心音指正常S1、S2之外听到的病理性附加心音,（1） 舒张早期奔马律,最常见，是病理性S3，又称第三心音奔马律 意义： 一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性下降，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁

15、震动。提示严重器质性心脏病见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病 听诊特点：音调低钝，出现在S2之后，类似S2的回音 左室奔马律在心尖部最响。右室奔马律在胸骨下端左缘最响 左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱。右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱,（1） 舒张早期奔马律最常见，是病理性S3，又称第三心音奔马,生理性S3与病理性S3的鉴别,病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年 病理性多出现在心率较快者，生理性心率正常 病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立位可消失 病理性S1、S2、S3间距相等，生理性S3距离S2近,生理性S3与病理性S3的鉴别病理性见于严重器质性心脏病人

16、，,（2）舒张晚期奔马律,是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律 听诊特点： 音调低钝 出现在S1之前 心尖区最响 呼气末最响 意义：心室顺应性降低心室舒张末压增高时心房收缩增强所致 见于：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等,（2）舒张晚期奔马律是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前,6、心脏杂音,是指在心音和额外心音之外， 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。见于血流加速、异常通道、血管管径异常等,6、心脏杂音是指在心音和额外心音之外， 心脏收缩或舒张时血液,影响心脏杂音的因素,呼吸：深吸气时，右心的杂音增强,呼气时，左

17、心的杂音增强 运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强,影响心脏杂音的因素呼吸：深吸气时，右心的杂音增强,呼气时，左,五、周围血管评估,1、脉搏：脉率、脉律、紧张度和动脉壁状态、强弱 脉波（水冲脉、迟脉、交替脉、重搏脉、奇脉、无脉）2、血压3、血管杂音及周围血管征静脉杂音、动脉杂音、周围血管征,五、周围血管评估1、脉搏：,思考题,第一心音和第二心音有何区别以及产生的机制？生理性第三心音和病理性第三心音的鉴别？,思考题第一心音和第二心音有何区别以及产生的机制？,小结,视诊：胸廓畸形，心尖搏动触诊：心尖搏动及心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩诊方法、顺序、正常浊音界及组成，改变的意义听诊：心脏瓣膜听诊区，听诊内容周围血管征：,小结视诊：,参考文献及参考书目,本科健康评估吕探云主编 人民卫生出版社本科诊断学第六版 人民卫生出版社,参考文献及参考书目本科健康评估吕探云主编 人民卫生出版,