护理评估第四章节课件.ppt

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1、护理评估第四章节,护理评估第四章节,（优选）护理评估第四章节,（优选）护理评估第四章节,提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？,人体重量的60%为体液，体液分： 细胞内液（40%）：细胞内进行各种生化反应。 15%组织间液 细胞外液（20%） 5%血浆(是内环境中最活跃部分),提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？人体重量的60,水肿（ edema ）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分全身性与局部性不包括内脏器官局部水肿不包括体腔内“积液”,水肿定义,水肿（ edema ）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织,水肿发生机制,水肿发生机制,产生水肿的主要因素有：钠、水潴

2、留：继发性醛固酮增多症毛细血管静水压升高：右心衰毛细血管通透性增高：急性肾炎血浆胶体渗透压降低：肾病综合征淋巴回流受阻：静脉栓塞,水肿发生机制,产生水肿的主要因素有：水肿发生机制,凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。非凹陷性水肿：指压后无凹陷。隐形水肿：组织间隙内液体集聚量较少，检查时不易发现。显性水肿：组织间隙内液体集聚量较多，外观和指压凹陷明显。,水肿,水肿,水肿,水肿,水肿,非凹陷性水肿,水肿非凹陷性水肿,1、全身性水肿,（二）临床特点,1、全身性水肿心源性水肿首发于身体下垂部分多见于右心衰竭肾源,心源性水肿,心源性水肿,心源性水肿,心源性水肿,肾源性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,肝源性

3、水肿,黏液性水肿,黏液性水肿,2局部水肿 由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿等。,（二）临床特点,2局部水肿（二）临床特点,量的多少、停留时间、部位体位、进食、咽部刺激2、喷射性呕吐伴头痛：颅内高压症或青光眼活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；(1)消化系统疾病： 口咽部；全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等出现时间、急缓、部位、特征全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液病中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无

4、恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻便 血 hematochezia溶血性黄疸的常见病因下消化道：量多鲜红；肝细胞性黄疸的发生机制诊治情况细胞内液（40%）：细胞内进行各种生化反应。营养失调：低于机体需要量：腹痛呈周期性节律性，出血后减轻与频繁呕吐和食物摄入不足有关,水肿程度： 轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。 中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。 重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。,水肿,量的多少、停留时间、部位水

5、肿程度：水肿,伴随症状,1.静脉怒张、肝脾肿大常提示心源性水肿2.黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水肿3.蛋白尿、血尿、高血压常提示肾源性水肿,伴随症状1.静脉怒张、肝脾肿大,问诊要点,1.出现时间、急缓、部位、特征2.既往史:心、肝、肾病史3.与药物、饮食、月经、妊娠关系,问诊要点1.出现时间、急缓、部位、特征,二、护理诊断,1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延

6、、个体健康受到威胁有关。,水肿,二、护理诊断1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水,1、水肿的概念2、产生水肿的主要因素3、心源性、肾源性、肝源性水肿的特点,课后小结,1、水肿的概念课后小结,第八节,恶心和呕吐,第八节恶心和呕吐,恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐的先兆,定义,恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。定义,病因和发生机制,呕吐中枢,中枢神经系统,内脏末梢神经,神经系统全身性疾病中毒药物精神因素,消化道内耳前庭其他,胃、小肠、膈肌、腹肌,病因和发生机制呕吐中枢内脏 神经系统消化道胃、小肠、膈肌、,（一

7、）反射性呕吐,(1)消化系统疾病： 口咽部； 胃肠道疾病 肝、胆、胰腺疾病 腹膜及肠系膜疾病 （2）前庭功能障碍：如迷路炎、晕动病 (3)其他：心衰、尿路结石、青光眼等。,（一）反射性呕吐,（一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐常见于下列原因：,护理评估第四章节课件,肝细胞性黄疸的发生机制3、中毒：CO、有机磷、乙醇3、中毒：CO、有机磷、乙醇常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿等。3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病出现黑粪提示出血量_；产生水肿的主要因素有：2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自

8、觉头晕目眩，尿少；1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。出现黑粪提示出血量_；便血的颜色：部位、量、速度、停留时间4、药物：洋地黄、抗癌药物。紧张综合征、特发性水肿15%组织间液脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；腹痛呈周期性节律性，出血后减轻是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道疾病：出血的速度和量,中枢性呕吐1、神经系统疾病 颅内感染 颅内血管疾病 颅脑外伤颅内占位性病变2、全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症3、中毒：CO、有机磷、乙醇4、药物：洋地黄、抗癌药物。5、精神因素：癔症、神经性厌食,肝

9、细胞性黄疸的发生机制中枢性呕吐,颅内高压或脑膜刺激征,呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性,消化道梗阻,呕吐物的性状与梗阻部位有关,临床特点,反射性呕吐,呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止,精神因素,进食中或餐后发生，呕吐前多无恶心,颅内高压或脑膜刺激征呕吐前无明显的恶心，消化道梗阻呕吐物的性,不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质,幽门梗阻,呕吐物含宿食，量大，次数不多,高位肠梗阻,呕吐物含胆汁，量大且频繁,低位肠梗阻,呕吐物可有粪臭味，量不多,不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质幽门梗阻呕吐物含宿食，量大,伴随症状,1、呕吐伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、中毒2、喷射性呕吐伴头痛：颅内高压症或青光眼

10、3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、发热、寒战：急性胆囊炎,伴随症状1、呕吐伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、中毒,问诊要点,起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量发作诱因 体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常 腹泻加重缓解因素诊治情况,问诊要点起病情况,常见护理诊断,体液不足/有体液不足的危险：,与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关,营养失调：低于机体需要量：,与频繁呕吐和食物摄入不足有关,潜在并发症：窒息,常见护理诊断体液不足/有体液不足的危险：与呕吐

11、引起的体液丢失,呕 血 hematemesis,呕 血 hematemesis,护理评估第四章节课件,定义,是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别,定义是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经,病因,一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：,病因一、消化系统疾病,黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大3、食管或胃底静脉曲张破裂出血慢性溶血 贫血和脾大量的多少、停留时间、部位3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病15%组织间液血 清 胆 红 素 浓 度(1)消化系统疾病： 口咽部；2、急性胃十二

12、指肠黏膜病变紧张综合征、特发性水肿呕血提示胃内积血量_。慢性溶血 贫血和脾大轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻发热：传染性疾病、恶性肿瘤基本原因：红细胞破坏过多2、产生水肿的主要因素1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：1、消化性溃疡（最常见）,病因,二、血液系统疾病 ： 再障、白血病三、其他感染性疾病结缔组织病败血症尿毒症,黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大 病因二、血液系统疾病 ： 再障,常见原因,1、消化性溃疡（最常见）2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃

13、底静脉曲张破裂出血4、胃癌,常见原因1、消化性溃疡（最常见）,胃溃疡,胃溃疡,胃癌,胃癌,食管静脉曲张,食管静脉曲张,临床表现,呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状： 量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸酸化正铁血红蛋白 黑便,临床表现呕血与黑便,呕血与咯血的鉴别:,呕血与咯血的鉴别:,临床表现,失血性周围循环障碍： 不仅仅和出血的量相关 10-15% 20%以上 30%以上血液学改变：1-2天其他：氮质血症、发热,临床表现失血性周围循环障碍：,伴随症状,上腹痛： 中青年、周期性、节律性消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌肝脾肿大：

14、 脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化； 肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高 肝癌,伴随症状上腹痛：,伴随症状,黄疸（Juandice）： 寒战、发热、腹痛、呕血肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等,伴随症状黄疸（Juandice）：,肠道血管畸形：恐惧 与大量呕血和黑便有关。内容物经食管、口腔排出体外的现象。2、急性胃十二指肠黏膜病变中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。体液过多：

15、与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。产生水肿的主要因素有：呕血提示胃内积血量_。2、产生水肿的主要因素- 获得性溶血性贫血中青年、周期性、节律性消化性溃疡30%以上水肿（ edema ）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。细胞外液（20%）是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍产生水肿的主要因素有：（优选）护理评估第四章节既往史:心、肝、肾病史,问诊要点,确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：患者的一般情况：过去史：溃疡症

16、状史、肝病史、长期服药史等,肠道血管畸形：问诊要点确定是否呕血：,常见护理诊断,外周组织灌注无效 与上消化道出血所致血容量不足有关。活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。恐惧 与大量呕血和黑便有关。潜在并发症 ：休克,常见护理诊断外周组织灌注无效 与上消化道出血所致血容量不足有,便 血 hematochezia,便 血 hematochezia,定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。,定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。,病因,上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾病： 小肠疾病： 结肠疾病： 直肠肛管疾病： 肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等

17、,病因上消化道疾病：出血的速度和量,临床表现,便血的颜色：部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多鲜红；时间长暗红色 色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、 Hb+硫化物 硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油柏油便 动物血、猪肝黑色，但隐血阳性 铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性,临床表现便血的颜色：部位、量、速度、停留时间,临床表现,便血与粪便的关系,上消化道小肠,结肠,直肠肛门、肛管,血液与粪便完全混合,血液与粪便部分混合,血液与粪便附着于表面,临床表现便血与粪便的关系上消化道直肠血液与粪便血液与粪便血液,隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色

18、改变。 抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁， 粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊的腥臭味，提示急性出血性坏 死性肠炎。,便血颜色,隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。 抗,伴随症状,腹痛： 腹痛呈周期性节律性，出血后减轻消化性溃疡 腹痛、黄疸、便血肝胆道出血 腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃结里急后重：tenesmus 痢疾、直肠炎、直肠癌,伴随症状腹痛：,伴随症状,发热：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液

19、病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化 毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 腹部肿块：结肠癌、肠结核,伴随症状发热：传染性疾病、恶性肿瘤,3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。肝细胞性黄疸的发生机制是否有酸味、含胆汁、量脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；(3)其他：心衰、尿路结石、青光眼等。A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管黄疸(jaundice):由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。2、急性胃十二指肠黏膜病变2、上消化道出血最常见病因_。

20、诊治情况抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。(1)消化系统疾病： 口咽部；2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；3、中毒：CO、有机磷、乙醇呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠5%血浆(是内环境中最活跃部分)出现时间、急缓、部位、特征,问诊要点,便血的诱因和病因：便血的颜色及其与大便的关系：便血的量：伴随的症状：患者的一般情况：过去史：,3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病问诊要点便血的诱因和病因：,课堂小结,呕血与便血的特点呕血与咯血的鉴别呕血出血量,课堂小结呕血与便血的特点,一、填空题1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血量_

21、；出现黑粪提示出血量_；呕血提示胃内积血量_。2、上消化道出血最常见病因_。,练习,一、填空题练习,二、选择题1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少：A、1000ml,练习,二、选择题练习,第十节黄 疸,第十节黄 疸,定义,黄疸(jaundice): 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,定义黄疸(jaundice):黄疸 正常隐

22、性黄疸34,护理评估第四章节课件,一、病因与发生机制,（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸,一、病因与发生机制（一）溶血性黄疸,胆红素的正常代谢,水溶性肾可排出,胆红素的正常代谢CB脂溶性水溶性,1. 基本原因：红细胞破坏过多,2. 溶血性黄疸的发生机制,3. 溶血性黄疸的常见病因 - 先天性溶血性贫血 - 获得性溶血性贫血,（二）溶血性黄疸,1. 基本原因：红细胞破坏过多2. 溶血性黄疸的发生机制3.,溶血性黄疸发生机制,增多,增多,增多,UCB,CB,不变,溶血性黄疸发生机制增多增多增多UCBCB不变,1. 基本原因：肝细胞受损,2. 肝细胞性黄疸的发生机制,3. 肝细胞

23、性黄疸的常见病因,（二）肝细胞性黄疸,1. 基本原因：肝细胞受损2. 肝细胞性黄疸的发生机制3.,减少,增多,UCB,CB,增多,肝细胞性黄疸发生机制,减少增多UCBCB增多肝细胞性黄疸发生机制,1. 基本原因：胆汁排出受阻,2. 胆汁淤积性黄疸的发生机制,3. 胆汁淤积性的常见病因肝内梗阻肝外梗阻,（三）胆汁淤积性黄疸,1. 基本原因：胆汁排出受阻2. 胆汁淤积性黄疸的发生机制3,胆汁淤积性黄疸发生机制,不变,UCB,CB,增多,胆汁淤积性黄疸发生机制不变UCBCB增多,二、临床表现,(一) 溶血性黄疸,(二) 肝细胞性黄疸,(三) 胆汁淤积性黄疸,二、临床表现(一) 溶血性黄疸(二) 肝细

24、胞性黄疸(三) 胆,(一) 溶血性黄疸,粪便,浅柠檬黄色,皮肤,颜色加深,颜色不变,尿液,急性溶血时, 尿呈酱油色,急性溶血 高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰,慢性溶血 贫血和脾大,全身表现:,(一) 溶血性黄疸粪便浅柠檬黄色皮肤颜色加深颜色不变尿液急,5%血浆(是内环境中最活跃部分)老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌腹膜及肠系膜疾病- 先天性溶血性贫血A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁， 粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。吐后可感轻松或仍干呕不止皮肤黏膜出

25、血：血液疾病及凝血功能障碍出现时间、急缓、部位、特征出现时间、急缓、部位、特征1、呕吐伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、中毒凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；2、急性胃十二指肠黏膜病变上消化道或小肠：时间长、 Hb+硫化物肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高 肝癌细胞内液（40%）：细胞内进行各种生化反应。5%血浆(是内环境中最活跃部分)2、喷射性呕吐伴头痛：颅内高压症或青光眼,(二) 肝细胞性黄疸,浅黄或深黄,皮肤,颜色不变或变浅,粪便,颜色加深,尿液,肝区不适 肝功能减退的表现.,全身表现:,5%血浆(是内环境中最活跃部分)(二) 肝细胞性黄疸浅黄或,