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1、心脏移植的围术期护理,-杨洁,概述-心脏移植的历史和发展,心脏移植手术的适应症与禁忌症。,三 心脏移植的术前准备与术后监护,四 未来与展望,心脏移植是终末期心脏病治疗的有效方法，也是评价心脏外科综合实力的重要指标。自2002年开科以来，我们科成功开展了12例同种异体原位心脏移植手术。,心脏移植的历史,1905年法国(卡雷尔)首例动物异位心脏移植 ；1946年苏联 (德米科霍夫)首例动物胸腔内异位心脏移植 ；1964年美国 (哈迪)首例异种心脏移植；1967年南非(巴纳德)首例人类同种异体心脏原位移植-人类心脏移植史上的里程碑,心脏移植的发展及现况（国际）,1981年斯坦福大学首先将环孢素A应用
2、于心脏移植 ，心脏移植进入高潮；全世界300多个心脏中心进行心脏移植；1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过30200例2005年国际心肺移植协会(ISHLT)报告70201例心脏移植患者;目前手术的成功率达90 以上；,心脏移植的发展及现况（国内）,1978年，张世泽完成中国首例心脏移植 1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植；1995年，中山大学第一附属医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术 ；截止至2004年10月据中华器官移植协会统计，我国大陆共完成310例原位心脏移植；目前手术成功率达90，1年生存率为75。国内心脏移植术后最长存活者已达14年
3、；,国际心脏移植存活最长者于1970年3月在旧金山手术已存活达30余年,心脏移植病人的选择,国外现状 冠心病 46.5% 心肌病 44.0% 瓣膜病 4.1% 二次移植 2.6% 先心病 1.3%国内现状 以心肌病为主,心脏移植手术的适应症,手术适应证（终末期心脏病）：(1)年龄65岁，药物治疗不能控制心衰，配合手术者；(2)肺动脉压60 mmHg；(3)精神状态稳定；(4) 有心衰，其他重要脏器的功能基本正常预期寿命12个月；(5)心衰合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效；(6)家属及本人同意手术并签字。,心脏移植手术的适应症,什么是终末期心脏病 ？,1、预期生存时间3.4 kPa ；,
4、心脏移植手术的禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症急性严重感染性疾病近期患恶性肿瘤 肺梗死HIV血清阳性 糖尿病合并一些严重并发症PCR8 Wood单位 PCR为57 Wood单位供受者之间ABO血型不一致 中、重度脑血管病变活动性消化性溃疡病 消化道憩室炎严重的全身性结缔组织病 慢性乙型或丙型肝炎不服从治疗或滥用毒品者 活动性, 巨细胞性心肌炎精神病及心理不健康者 肺、肾、肝及脑等不可逆功能衰竭,术前准备,术前检查：实验室检查、病原学检查、心肺检查、供受体配型受心者术前维持治疗,术前护理,改善营养：高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食。遵医嘱强心、利尿、扩血管治疗。预防心律失常的发生。注意低钾血症限制液
5、体入量，准确记录出入量。改善肺功能：吸氧，雾化吸入。等待供心期间，应用IABP 、ECMO 及心室辅助的护理。预防感冒。保持大便通畅完善术前各项检查。心理护理。,隔离病房及物品的准备,物品的准备：病人的衣物提前消毒备用。 备好消毒的隔离衣 药品及用物准备齐全。房间的准备：84消毒液擦拭 房间内备好抢救车及一切物品 紫外线灯照射2小时工作人员的准备,床单位的准备：调试好监护仪，备好导联片、换能器（BP、CVP）、氧饱和度监测指套等。呼吸机参数的设置床上备好2-3块尿垫准备好胃袋、尿袋，并注明日期，每周更换一次。随脏随换，注明日期。准备好吸痰用物（吸痰管、吸痰盐水、手套），检查负压装置是否良好，并
6、且试用。准备好特护记录单,心脏移植术供心的摘取,供心选择标准：(1)年龄60岁；(2)不需使用大量的正性肌力药物；(3)无心脏病史；(4)心电图正常；(5)ABO血型相配；(6)体质量相差不超过20 kg；(7)T-淋巴细胞交叉配型阴性；(8)血清学检查无病毒性肝炎。,心脏移植术供心的保护,低温浸泡保存法,TransMedics公司心脏不停跳保存系统,手术方法,原位心脏移植术：1、双心房吻合法； 2、双腔静脉吻合法异位心脏移植术,1 呼吸系统 呼吸支持使用定容或定压方式，予PEEP。辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时吸痰一次。每日作肺部物理治疗4次。2 循环系统 心电监护：1
7、2导联心电图每日或隔日录图一次。心率(律)术后早期要求每15min记录一次，稳定后每3060min记录一次。 血流动力学监测;：连续监测AP，PAP、PWP、CVP、CO及SPO2等参数。注意对循环状态的临床观察。每小时记出入量。 起搏器：留置心外膜起搏导线2周，导线植入口每日消毒更换敷料。起搏器参数备用。3 泌尿系统 尿量每小时记录，如连续2小时尿量30ml/h(或0.5ml/kg/h)要及时处理。尿管妥善固定，每天碘伏消毒尿道口一次。,术后监护,术后监护,4 引流管的护理 观察引流液的量及性质，挤压引流管保持通畅，每小时记录引流量，如引流量多或有心脏压塞的表现，要及早通知医生考虑开胸探查。
8、5 消化系统 留置胃管，注意观察胃液量、颜色，测定胃液PH值每4小时一次，撤离呼吸机后可拔除。应用保护胃粘膜药物。重视病人的主诉，注意患者大便的观察。便秘者予大便软化剂。 6 营养 术后饮食要尽早给予低脂饮食; 患者要规律进食，少量开始，逐步增加，给予易消化的半流食，同时予止酸、保护胃粘膜等对症治疗。,术后并发症的分布图,术后并发症的观察与护理,1 感染 加强监护病房消毒、隔离制度，一切物品、食品、医疗器 械等均要彻底消毒灭菌。2 排斥反应 超急性排斥反应 己很少见。 急性排斥反应 多发生在术后1一20周，是护理观察的重点。注意观察患者有无乏力、倦怠、食欲不振、低热、活动能力下降、 活动后呼吸
9、困难等症状。 慢性排斥反应 多发生在术后1年后，多无临床症状。护理上要加强随访，督促患者定期做检查，以便及早发现。 3 心律失常,术后并发症的观察与护理,3 低心排综合征 发病率为4%一25 %。密切观察患者体征，如发现患者表情淡澳、轻度紫绀、四肢湿冷、心律失常、动脉压低、中心静脉压和左房压高、少尿、低氧血症，汇报医生及时处理。4 肾功能衰蝎 首先要检查尿管是否通畅，排除机械性梗阻的原因后观察血容量是否已经补足。在护理上要注意GVP的监测，保持效的氧供，及时纠正酸中毒。 5 术后出血 心脏移植术后出血的原因很多。护理上注意有无心包堵塞现象及血压、心包纵脆引流量的变化，当引流量连续3小时=200
10、m1时，要及时汇报医生，行剖胸探查，挽救患者生命。,心理护理,康复锻炼,出院指导,安徽省立医院心脏外科成功开展第12例心脏移植手术 =摘自中国器官移植网 近日，安徽省立医院心脏外科成功地为一名患有“扩张性心肌病”的病人进行了心脏移植手术。这也是省立医院心脏外科的第12例（今年开展的第2例）心脏移植术取得成功。 患者郑新国来自安徽霍邱县，今年31岁。患者因反复心慌、胸闷气喘伴下肢浮肿2年入院。患者先后就诊于徐州、安徽多家医院，但症状一直未得到改善，且逐渐加重。入住我科后也曾一度经历抢救，病情极为危重，患者于2012年11月30日顺利接受“同种异体原位心脏移植手术“，手术极为顺利。现患者恢复良好，
11、已能自己饮食，可以下床走路，生活可以自理。,科室资料,心脏移植术常见护理问题,焦虑；知识缺乏：手术及特殊检查和药物知识；有感染的危险；有猝死的可能；有心输出量减少的可能；有出血的可能；潜在并发症-免疫排斥；潜在并发症-激素、免疫抑制剂的不良反应。,心脏移植的未来与展望,心脏移植是治疗各种病因引起的终末期心脏疾病最有效的方法。我国目前的不足：缺乏重危病例的支持系统，如心室辅助装置、人工心脏等，降低了危重病例抢救成功率。 缺乏合理的器官共享系统，使供体器官应用到人类白细胞抗原(HLA)最匹配的受体内。,心脏移植的未来与展望,心脏移植发展方向：明确移植前人群的外在特征表现；供体-受体最优化策略；个体
12、化免疫抑制治疗；研究影响近期心脏移植物预后的免疫和非免疫因素。,谢 谢！,Nurses notes Nurses notes help doctors to follow patient progress during the previous 24-hour period . The notes contain the vital signs ,Including body temperature, pulse, respiration and blood pressure.Nurses should also record patients intake and output in 24
13、hoursaccording to doctors orders. Since nurses spend much more time at the patients bedside than doctors , their monitoring and reports of the patients status are extremely valuable and should never be neglected . Nurses should pay attention to any discomfort of patients , such as hyperthermia, hype
14、rtension , pain seizure ,vomiting or diarrhea, then report to doctors immediately. Nurses also record every medication and treatment with exact time.,护理记录 护理记录可给医生提供过去24小时内患者的病情变化。护理记录中包含患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压。护士还要遵医嘱记录患者的24小时出入量。由于护士在患者床边的时间比医生长，所以她们对患者的记录有非常重要的价值，不可忽视。护士要关注患者的任何不适，如高热、高血压、疼痛发作、呕吐或腹泻，然后立即报告医生。护士还要记录每一项治疗及用药的准确时间。,
