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1、冠心病无创检查,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊治中心袁晋青,.,冠心病无创检查 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医,概 述,拟诊冠心病需做一系列检查应首选无创检查如何选择至关重要本文重点介绍几种常用的检查方法,.,概 述拟诊冠心病需做一系列检查.,概 述,心电图负荷试验动态心电图放射性核素超声心动图CT磁共振(MRI),.,概 述心电图负荷试验.,心电图负荷试验,心电图运动试验药物负荷试验:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺过度换气试验冷加压试验心房调搏试验,.,心电图负荷试验心电图运动试验.,心电图运动试验,1932年Goldhammer等首先提出运动试验有助于诊断冠
2、心病随后Master制定二级梯试验及诊断标准1950年Wood等提出增大运动量可提高诊断阳性率1971年Bruce等进行极量运动试验研究,并确定Bruce方案心电图运动试验简便,实用,可靠,.,心电图运动试验1932年Goldhammer等首先提出运动试,心电图运动试验,二级梯运动试验:敏感性48-63%, 特异性83%.分级运动试验:踏车试验,活动平板试验,.,心电图运动试验.,Bruce活动平板运动测验分级标准,.,Bruce活动平板运动测验分级标准 级别,Bruce修改活动平板运动测验分级标准,.,Bruce修改活动平板运动测验分级标准 级别,分级运动测验按年龄预计心率表,.,分级运动测
3、验按年龄预计心率表 年龄 最大心,分级运动试验的检测步骤与项目,检查时间：餐前或餐后2小时以上运动前描记卧位及立位12导心电图运动前测量卧位及立位血压运动中密切观察患者的临床反应运动终点:(1)心率达预计标准(2)出现典型心绞痛(3)心电图出现阳性结果(4)出现严重心律失常(5)血压较运动前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出现头晕,面色苍白,步态不稳(7)下肢无力不能继续运动,.,分级运动试验的检测步骤与项目检查时间：餐前或餐后2小时以上.,阳性评定标准,运动中出现典型心绞痛ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,运动后应在原有基础上再下降0.1mV运动中血压下
4、降者,.,阳性评定标准运动中出现典型心绞痛.,评 价,分级运动试验,能人为控制运动进程及规定受检个体的功能性运动耐量,故重复性较好活动平板是较好的运动形式,其达到最大耗氧能力比踏车运动为大,且易达到预计最大心率,故更符合生理性运动踏车功量计占地小,运动时躯干动作较少,减少心电图伪差,尚可直接观测肌体作工负荷量,两者临床实际应用价值可能差异甚小据国外资料显示:活动平板诊断冠心病敏感性56%-81%,特异性72%-96%.极量运动试验异常的无症状者,5年内发生冠心病是试验正常者的13.6倍,.,评 价分级运动试验,能人为控制运动进,影响运动试验结果判定的有关因素,假阳性反应药物:洋地黄、奎尼丁、噻
5、嗪类及甲基多巴等电解质紊乱,如低血钾等饱餐及口服或注射葡萄糖后过度换气胸廓畸形:如漏斗胸贫血体位变化心房负极波影响女性假阳性率高的原因,.,影响运动试验结果判定的有关因素假阳性反应.,影响运动试验结果判定的有关因素,假阴性反应药物：抗心绞痛药有陈旧性心肌梗死或有单支冠状动脉病变者,多见于右冠单支病变运动量不足 假阴性总发生率约12%-37%，男性多于女性,.,影响运动试验结果判定的有关因素假阴性反应.,运动试验的禁忌证,高危不稳定性心绞痛或急性心肌梗死初期严重室性心率失常及高度房室传导阻滞左心功能不全及失代偿性心力衰竭已知左主干冠状动脉病变重症高血压,收缩压200mmHg,舒张压100mmHg
6、,严重主动脉狭窄急性全身疾病:如主动脉夹层,肺栓塞安装固定频率心脏起搏器后存在药物影响或电解质紊乱其他重症或身体衰弱者,急性心肌炎或心包炎严重肥厚性梗阻心肌病,.,运动试验的禁忌证高危不稳定性心绞痛或急性心肌梗死初期.,运动试验的并发症,危及生命的并发证：心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律失常，总发生率1.2-2.4/万死亡率:0.24-1.0/10000.原因:一过性血小板聚集性增强及冠状动脉痉挛,致斑块破裂出血及血栓形成.严重心率失常的发生可能与运动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时的10倍，进而致心肌缺血。,.,运动试验的并发症危及生命的并发证：心肌梗死、急性肺水肿及恶性,运动试验中各种变化
7、的意义,一、症状、运动耐量及体征运动诱发典型心绞痛，伴心电图缺血改变，有独立诊断价值运动耐量差，达不到Bruce2级即出现胸痛、极度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血,.,运动试验中各种变化的意义一、症状、运动耐量及体征.,运动试验中各种变化的意义,二、心电图变化ST段下降：J点后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平缓上斜型降低0.mv段抬高：点后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或点上升超过等电线0.1mv或在原有ST段抬高部位进一步抬高0.1mv为标准。发生率3.5%T波改变:波倒置:运动诱发暂时性波倒置高度提示心肌缺血,.,运动试验中各种变化的意义二、心电图变化.,运动试验
8、中各种变化的意义,二、心电图变化5. QRS波与心电轴改变6. QTc及QTcd改变7. 最大斜率：与冠脉造影对照诊断敏感性特异性，斜率2.4V/bpm可预测为单支病变， .0V/bpm对预测支病变敏感性特异性，,.,运动试验中各种变化的意义二、心电图变化.,运动试验中各种变化的意义,.运动诱发的心律失常：健康人剧烈运动时室早发生率36 - 42.低运动负荷量时(心率低于预计最大心率的70%)出现频发、多源、连发室早，或短阵室速，同时伴缺血型ST段变化，提示多支病变，并预示发生猝死的危险性大,.,运动试验中各种变化的意义.运动诱发的心律失常：.,运动试验中各种变化的意义,.运动诱发的心律失常：
9、无缺血型ST段变化，运动诱发的非持续性室速，不构成判断预后不良的独立因素运动中或运动后出现明显心动过缓，常与运动诱发的严重心绞痛、低血压及ST段明显下降有关运动诱发室上性心律失常，传导阻滞加重或消失，均不具独立诊断价值运动诱发完右约0.1%-0.5%，而完右对反映心肌缺血比完左更特异运动时原有室早消失或减少，虽不能完全排除冠心病，但也是无明显心肌缺血的证据,.,运动试验中各种变化的意义.运动诱发的心律失常：.,运动试验中各种变化的意义,三、血流动力学异常反应运动时正常血流动力学变化：心率加快，收缩压升高，舒张压不变或略降低运动试验时最大心率15mmHg,且与收缩压反应异常不相关，或运动时间耐受
10、分钟均提示有严重心肌缺血致左心功能障碍的高危征象据报道：运动时收缩压下降的患者中，半数以上为左主干或支病变,.,运动试验中各种变化的意义三、血流动力学异常反应.,运动试验的临床应用,一. 健康人群中的应用健康人群普查易患人群的检查特殊职业或特殊人群进行检查,.,运动试验的临床应用一. 健康人群中的应用.,运动试验的临床应用,二. 对冠心病诊断的评价综合经造影确诊的冠心病患者的运动试验结果，其诊断敏感性平均70,特异性79.典型心绞痛:男性预测准确性95%以上,而女性仅70%左右.男性假阳性率约8%,假阴性率37%,女性假阳性率约67%,假阴性率12%.非典型心绞痛:男性存在冠心病的可能性是女性
11、的2.5倍.此时运动试验阳性对男性有助于诊断,阴性不能否定诊断,而女性运动试验对冠心病预测准确性仅40%,阳性诊断价值有限,阴性有助于否定诊断.完右或预激综合征:运动试验结果不易分辨,无助于病因诊断.,.,运动试验的临床应用二. 对冠心病诊断的评价.,运动试验的临床应用,三. 评价病情与预后心绞痛:对稳定劳力性心绞痛,区分高低危组患者,提供治疗参考血管病变范围:运动引发ST段异常改变,与冠脉狭窄75%的病变累及支数成正比.运动试验对冠脉造影管腔狭窄60%的病变,预测敏感性61%,特异性73%.预后：心绞痛,心肌梗死评价心功能,.,运动试验的临床应用三. 评价病情与预后.,运动试验与冠状动脉病变
12、支数的关系,.,运动试验与冠状动脉病变支数的关系,运动试验与5年存活率,.,运动试验与5年存活率,运动试验与心绞痛预后,.,运动试验与心绞痛预后,运动试验的临床应用,运动试验与心肌梗死预后心肌梗死存活者的预后与左心室功能,残余心肌缺血及室性心律失常三者相关年龄越大,运动试验中ST段压低越深及导联数越多,发生心脏意外的危险越大心肌梗死晚期低负荷量运动时出现频发室早,比未出现者,病死率高两倍,.,运动试验的临床应用 运动试验与心肌梗死预后.,运动试验的临床应用,四. 评价治疗效果1. 药物疗效:对稳定性心绞痛,运动试验能准确客观评价抗心绞痛药物是否能改善心肌缺血,提高运动耐量和心绞痛阈值.对抗心律
13、失常或改善心功能的药物,系列分级运动试验对药物控制心律失常和改善心功能的程度,可作出比静态观察较可靠而定量的评估,有助于调整治疗方案急性心肌梗死溶栓成功者2. PCI或CABG术后随访,.,运动试验的临床应用四. 评价治疗效果.,运动试验对再狭窄的预测,.,运动试验对再狭窄的预测,运动试验前年龄,性别和症状与冠心病的可能性,From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing,.,运动试验前年龄,性别和症状与冠心病的可能性From G,ACC/AHA Guidelines for Exercise Te
14、sting to Diagnosis Obstructive Coronary Artery Disease,ClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age, and symptoms
15、(specific exception are noted under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pretest probability of CAD by age
16、,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.,.,ACC/AHA Guidelines for Exercis,ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Di
17、agnosis Obstructive Coronary Artery Disease,ClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Pa
18、tients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.,.,ACC/AHA Guidelines for Exercis,药物负荷试验:,潘生丁腺苷多巴酚丁胺,.,药物负荷试验:潘生丁.,药物负荷试验,一. 潘生丁试验作用机制:抑制细胞膜
19、转运内源性腺苷,抑制腺苷脱氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脉血流增加4-5倍临床应用 适应证 结果判定标准 禁忌证二. 腺苷试验,.,药物负荷试验一. 潘生丁试验.,药物负荷试验,三. 多巴酚丁胺试验作用机制临床应用价值 诊断心肌缺血 评估存活心肌,.,药物负荷试验三. 多巴酚丁胺试验.,过度换气试验,诱发缺血机制结果判定与评价,.,过度换气试验.,冷加压试验,诱发缺血机制结果判定与评价,.,冷加压试验.,心房调搏试验,原理方法结果判定与评价,.,心房调搏试验原理.,动态心电图,概 述对冠状动脉缺血的诊断,虽被广泛采用。但对心肌缺血的诊断敏感性高,而特异性不理想,常有假阳性。若在监测时记录到症状,
20、即在出现胸痛的同时有ST-T改变,舌下含硝酸甘油后恢复,则诊断意义大,.,动态心电图概 述.,动态心电图,心肌缺血的判定标准: 3个1标准基线的ST段在等电位线上者,呈水平或下斜型降低1mm,在J点后0.08秒处测量,ST段抬高时亦然ST段明显移位至少持续1分钟两次心肌缺血发作至少有1分钟的间隔 判断缺血性ST段抬高时需与非病理性ST段抬高相鉴别 对疑诊冠心病者,动态心电图检出ST段异常,需结合病史和其他检查;而不能仅凭Holter结果诊断冠心病 Holter对判定心肌缺血敏感性89%,特异性96%,阳性预测准确性91%,.,动态心电图心肌缺血的判定标准: 3个1标准.,动态心电图,临床应用一
21、. 心肌缺血胸痛病因及鉴别心绞痛类型及缺血性心律失常无症状性心肌缺血高危患者的识别提供康复期最佳活动方案评价疗效,.,动态心电图临床应用.,动态心电图,临床应用二. 心律失常发生率及相关因素:梗死后室性心律失常的发作呈双峰型识别高危人群和预测猝死:有高危室性心律失常相对危险性是无者的2-3倍. 在用于临床患者,其敏感性34%-67%,阳性预测准确性仅3%-15%,评价抗心律失常药物的疗效,.,动态心电图临床应用.,Holter检测 心肌梗死后室性心律失常发生率,.,Holter检测 心肌梗死后室性心律失常发生率,动态心电图,临床应用三. 心率变异性HRV在心肌梗死后预后判断中的价值心力衰竭与H
22、RV药物与HRV,.,动态心电图临床应用.,冠心病放射性核素检查,概 述,.,冠心病放射性核素检查概 述.,心肌灌注显像的病理生理,.,心肌灌注显像的病理生理,放射性核素,静态心肌灌注显像阳性时,有三种可能性:冠状动脉严重狭窄,心肌重度缺血冠状动脉完全闭塞,心肌梗死形成冬眠心肌,.,放射性核素静态心肌灌注显像阳性时,有三种可能性:.,心肌灌注显像剂,201TI:特点: (1)使用方便,无需临时标记(2)一次静脉注射当天可完成负荷试验和延迟显像检查(3)估测心肌存活,(4)加速器生产,价格偏贵(5)半衰期长99mTc:半衰期短,辐射剂量小,图像质量好,PET核素心肌灌注显像剂:半衰期很短,可在短
23、时间内重复注射检查,具有更高的空间分辨率和探测效率,可对心肌灌注进行绝对定量,计算心肌灌注储备,.,心肌灌注显像剂201TI:.,显像方法,静息显像负荷试验显像:运动试验,药物负荷试验 运动试验: 潘生丁试验 腺苷 多巴酚丁胺,.,显像方法静息显像.,临床应用,冠心病诊断 阳性预测值90%-95%以上冠心病血管重建治疗中的应用,.,临床应用冠心病诊断.,心肌灌注显像的临床应用,.,心肌灌注显像的临床应用,冠心病血管重建治疗中的应用,术前适应证的选择术后疗效评价和检测术后再狭窄急性心肌梗死溶栓中的应用预后评价 心肌显像正常的预后意义 可逆缺损的预后意义 固定性缺损的预后意义,.,冠心病血管重建治
24、疗中的应用术前适应证的选择.,心肌显像正常的预后意义,.,心肌显像正常的预后意义,可逆缺损的预后意义,可逆性缺损的节段数目及范围对未来心脏事件发生的预测准确性明显高于临床,运动心电图和冠脉造影可逆性缺损的数量及严重程度是未来心脏事件发生的最好预测指标,.,可逆缺损的预后意义可逆性缺损的节段数目及范围对未来心脏事,固定性缺损的预后意义,运动和静息显像出现固定性缺损,表明局部心肌可能坏死或处于冬眠状态发生心脏事件的危险性明显减少预后价值与显像正常相似有学者认为与可逆性缺损的预后价值相似,.,固定性缺损的预后意义运动和静息显像出现固定性缺损,表明局部心,心脏正电子发射型计算机断层显像,所用核素是组成
25、人体组织的元素,故可标记人体所需的代谢底物, 并可用于定量评价各种物质的体内生理过程, 组织的病理生理特性,并准确估价心肌的血流灌注,代谢和心脏受体的功能状态,.,心脏正电子发射型计算机断层显像所用核素是组成人体组织的元素,心脏正电子发射型计算机断层显像,心肌葡萄糖代谢:18F-FDG空腹时游离脂肪酸 胰岛素 心肌能量由脂肪酸氧化代谢产生进食后游离脂肪酸葡萄糖,胰岛素 心肌能量由葡萄糖代谢产生运动和可逆性心肌缺血后乳酸为主要能量来源冠脉狭窄心肌缺血时脂肪酸氧化 有氧代谢转为无氧酵解为主缺血心肌对葡萄糖摄取,.,心脏正电子发射型计算机断层显像 心肌葡萄糖代谢:18F,PET显像临床应用,用于冠心
26、病诊断估价存活心肌,.,PET显像临床应用.,PET与SPECT诊断冠心病的对比,.,PET与SPECT诊断冠心病的对比,超声心动图,一. 运动或药物负荷试验:可通过运动或药物激发心肌缺血,提高诊断水平有缺血的心肌在静息时可正常,而在运动后由于加重缺血而变为不正常,这可观察心室功能,还有助观察瓣膜的功能。 负荷超声检查的敏感性与核显像法和其他无创检查相近似,但对多支冠状动脉病的敏感性可达90%,单支病变则仅为56%。运动超声的特异性比运动检查的特异性高,而药物试验两者相似。负荷超声对判断预后有重要价值,据报道:负荷超声检查阴性其后一年不发生心脏事件的达99. 2%,三年可达97. 4%,.,超声心动图一. 运动或药物负荷试验:.,超声心动图,二. 心肌声学造影(MCE) (一)诊断心肌缺血反映心肌血流分布及动态变化反映冠状动脉不均匀性分析心肌缺血与陈性病变关系确定心肌血栓形成评价冠状动脉内皮功能 (二)分析心肌再灌注效果 (三)诊断心肌存活性 (四)术中应用 (五)评价血管重建的治疗效果,.,超声心动图二. 心肌声学造影(MCE).,EBCT对冠心病诊断的临床应用,概 况,.,EBCT对冠心病诊断的临床应用概 况.,冠心病磁共振诊断,概 况,.,冠心病磁共振诊断概 况.,谢谢!,.,谢谢!.,
