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1、冠心病病人的麻醉,1,冠心病病人的麻醉,概 述,冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续上升趋势、且有年青化趋势,2,概 述冠心病（Coronary heart disease,3,3,术前评估,4,术前评估4,病史,心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况
2、合并其他疾患,5,病史心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 5,6,6,常规心电图,7,常规心电图7,动态心电图,8,动态心电图8,超声心动图,心脏的结构与功能冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常（swma）心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（ef值） 正常情况下左室射血分数为50%；右心室射血分数为40%。若小于此值即为心功能不全 注意左室附壁血栓,9,超声心动图心脏的结构与功能9,冠脉检查,冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者麻醉
3、危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）,10,冠脉检查冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值10,外科手术评估,高危手术：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术中危手术：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术低危手术：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术,11,外科手术评估高危手术：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间,增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病,高血压糖尿病瓣膜病慢阻肺肾功能不全血液疾病,12,增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病高血压12,术前准备,调整心血管用药术前曾用过阻
4、滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂抗高血压药物用至术晨洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应,13,术前准备调整心血管用药13,术前准备,调整心血管用药抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍高于正常,14,术前准备调整心血管用药14,术前用药,理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑
5、，必要时给予阻滞剂或钙通道阻滞剂,15,术前用药理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张,术中监测,无创：ECG(5导） 血压 血氧饱和度 体温 呼末二氧化碳有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压,16,术中监测无创：ECG(5导） 血压 血氧饱和度,麻醉选择,17,麻醉选择17,局部麻醉或神经阻滞,阻滞完善，病人精神勿过分紧张局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然,18,局部麻醉或神经阻滞阻滞完善，病人精神勿过分紧张18,椎管内麻醉,优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉
6、诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制,19,椎管内麻醉优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒,全身麻醉,20,全身麻醉20,全身麻醉-麻醉诱导,选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）诱导力求平稳，避免屏气、呛咳掌握好气管插管时机，预防心血管反应，否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停,21,全身麻醉-麻醉诱导21,全身麻醉-麻醉管理,保证心肌氧供需平衡 心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力
7、、心率 心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力,22,全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡22,全身麻醉-麻醉管理,保证心肌氧供需平衡 降低心率：受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷 降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜 增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛 增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量,23,全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡23,全身麻醉-麻醉管理,维持血流动力学稳定 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度
8、。2，及时补充血容量。3，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素0105mg，心率慢者静注麻黄素515mg，必要时 加用阿托品0203mg。4，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。 控制高血压 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4，正确选用降压药和扩血管药。,24,全身麻醉-麻醉管理维持血流动力学稳定24,全身麻醉-麻醉管理, 治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室性心律失常。3，心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律 支持心脏功能 1，调整前
9、负荷：根据CVP或PCWP补充血容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对受体下调及舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油和硝酸异山梨酯 ，二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动脉和改善心肌营养的药物,25,全身麻醉-麻醉管理 治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室,全身麻醉-麻醉管理,加强监测 内环境检测: 维持水电解质及酸碱平衡 CVP及尿量: 正确调控输液速度及液量 体温监测: 低温可致儿茶酚胺水平增加，导致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供需失衡；高热寒战使氧耗增加,26
10、,全身麻醉-麻醉管理加强监测 26,全身麻醉-麻醉管理,27,全身麻醉-麻醉管理27,预防围术期心肌缺血和心梗,28,预防围术期心肌缺血和心梗28,预防围术期心肌缺血和心梗,防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正防治心动过速，高血压防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体征观察,29,预防围术期心肌缺血和心梗防治各种原因导致的低血压，低血容量，,术后处理,避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加 麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）,30,术后处理 避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增,小结,麻醉前了解病史，正确评估心功能，术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，减少麻醉手术风险及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提,31,小结麻醉前了解病史，正确评估心功能，31,感谢聆听,32,感谢聆听32,
