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1、液体复苏过程中的稀释性凝血功能障碍,南方医院 王志坚,1,低血容量性休克,液体复苏过程中的稀释性凝血功能障碍南方医院 王志坚1低血,产后出血(postpartum hemorrhage,PPH),我国孕产妇死亡首因，发病率2% -3%。定义：胎儿娩出后，24 h 内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1 000 ml。,2,低血容量性休克,产后出血(postpartum hemorrhage,PPH,通过称重法、容积法和面积法客观而准确的计算产后2h、24h出血量。,3,低血容量性休克,通过称重法、容积法和面积法客观而准确的计算产后2h、24,估计失血量的方法：,称重法：失血量（ml）=胎儿娩
2、出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/ml）；容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量；面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。,4,低血容量性休克,估计失血量的方法：称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷,产后出血,迅速失血20%总血量,迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克,低血容量性休克,5,低血容量性休克,产后出血迅速失血迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克,二.低血容量性休克(hypovolemic shock),定义：各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理
3、生理过程。病因：常因大出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。,6,低血容量性休克,二.低血容量性休克(hypovolemic shock)定义,7,低血容量性休克,7低血容量性休克,休克早期代偿机制：,8,低血容量性休克,休克早期代偿机制：8低血容量性休克,9,低血容量性休克,9低血容量性休克,总结：,收缩压的下降表明血容量丢失至少达到30-40，且机体处于失代偿状态；超过50的血容量丢失可以使患者陷入濒死状态，如未及时抢救可致死亡。,10,低血容量性休克,总结：收缩压的下降表明血容量丢失至少达到30-40，且机,查血常规和凝血功能 立即抽血查Hb、RBC压积、Plt和
4、凝血功能交叉配血和血块收缩实验 另抽两支试管，其中1用于交叉配血，另一支于产房行简单的血块收缩实验以观察及快速确定凝血机制是否健全。补充血容量查找病因，并对因止血,三. 低血容量性休克的处理：,11,低血容量性休克,查血常规和凝血功能三. 低血容量性休克的处理：11低血容量性,如何补充血容量？,重要手段：大量输注悬浮RBC，大量补充晶体液和胶体液。建立静脉通路：输血、输液。休克严重患者：吸氧+两路或三路输液。（肘正中静脉/锁骨下静脉/颈外静脉穿刺，或行静脉切开的方法，加压输液，迅速输血）输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。,？,12,低血容量性休克,如何补充血容量？重要手
5、段：大量输注悬浮RBC，大量补充晶体液, 0.9%Nacl/林格溶液 1000 ml +催产素 20-40u ，VD 250-500ml/h(无任何心血管症，2L/h)；有输血指症酌情输注悬浮RBC。,补充血容量具体方法：,13,低血容量性休克, 0.9%Nacl/林格溶液 1000 ml +催产素,积极处理产后失血性休克，充分恢复患者血容量为何临床上 “越输血越出血”的例子比比皆是呢？,14,低血容量性休克,积极处理产后失血性休克，充分恢复患者血容量14低血容量性休克,产后出血,低血容量性休克,稀释性凝血功能障碍性疾病,？,稀释性凝血功能障碍又是如何发展来的呢？,15,低血容量性休克,产后出
6、血低血容量性休克稀释性凝血功能障碍性疾病？稀释性凝血功,四.稀释性凝血功能障碍：,发病机制,16,低血容量性休克,四.稀释性凝血功能障碍：发病机制16低血容量性休克,四.（一）发病机制既往理论：,既往理论：致命三联征/出血恶性循环,17,低血容量性休克,四.（一）发病机制既往理论：既往理论：致命三联征/出血恶,致死三联征/出血恶性循环,18,低血容量性休克,低体温酸中毒凝血功能紊乱致死三联征/出血恶性循环18低血容量,1.低体温：皮肤温度降低、色泽变化是体表灌注情况的标志。,19,低血容量性休克,1.低体温：皮肤温度降低、色泽变化是体表灌注情况的标志。1, 而大量输血一般为库存血，且采用加压快
7、速输血法，受血者体温可降低3-4。大量非血性复苏液(如晶体液、胶体液等）是造成低体温的主要原因。,失血量 15%,大量输血,20,低血容量性休克,失血量 15%大量输血20低血容量性休克,低体温的危害：,低体温(深部温度35）血小板功能和凝血因子活性 非凝血因子缺乏性凝血障碍。低体温凝血紊乱加重（最显著的效应是延长凝血级联酶反应） 凝血障碍性出血，并伴有血小板和纤维蛋白原溶解和功能失调。国外有研究显示： 33低体温：凝血因子浓度低于正常的50%，血小板表面凝血酶原的生成减少25%，血小板粘附性下降33%。,21,低血容量性休克,低体温的危害：低体温(深部温度35）血小板功能和凝,2.酸中毒：,
8、组织细胞缺氧,线粒体功能+应激状态,氧化磷酸化,ATP合成,乳酸、丙酮酸,细胞酸中毒,机体酸中毒,能量代谢障碍,氧释放量低,RBC内2,3-DPG含量低,大量输注库存血,22,低血容量性休克,2.酸中毒：组织细胞缺氧线粒体功能+应激状态氧化磷酸化A,2.酸中毒：,大量非血性复苏液体,酸中毒,持续的低血压和低灌注,组织缺氧,酸中毒,23,低血容量性休克,2.酸中毒：大量非血性复苏液体酸中毒持续的低血压和低灌注组织,酸中毒的危害：,酸中毒直接降低内、外源性凝血途径的凝血因子活性，并限制血小板功能。值得注意的是需在PH7.2时才能显现出。,24,低血容量性休克,酸中毒的危害：24低血容量性休克,3.
9、凝血功能紊乱：,25,低血容量性休克,3.凝血功能紊乱：凝血因子含量下降 凝血因子浓度下降 凝血因,凝血因子消耗： 出血本身造成血小板及凝血因子（如FV,FVIII,FIX)流失； 止血消耗（凝血因子趋附作用使其向出血部位聚集）； 凝血因子失代偿，总含量下降。凝血因子补充不足：单纯大量输注悬浮红细胞+忽视凝血功能检测+忽视凝血因子补充凝血因子补充不足；血小板在输血48h后大幅减少+临床输血白细胞滤网的应用补充的血小板几乎为0。,26,低血容量性休克,凝血因子消耗： 凝血因子含量下降26低血容量性休克,失血性休克时机体代偿： 毛细血管前括约肌收缩+后括约肌相对开放毛细血管内静水压降低组织间液回流
10、、血容量部分代偿血液稀释凝血因子浓度下降。 医源性凝血病：输血+大量非血性复苏液（晶体液、胶体液）输注低体温、酸中毒或者血液稀释。,27,低血容量性休克,凝血因子浓度下降失血性休克时机体代偿：27低血容量性休克,大量输注库存血：库存血RBC中凝血因子、血小板随着储存时间的延长不断被破坏，大量输注库存血可能导致凝血因子活性降低；临床上大量输血多采用加压输血法，快速输入未加温的“冷血”，使得受血者体温下降，低体温导致血小板功能和凝血因子活性降低，且严重影响凝血酶活性，从而影响凝血功能；,28,低血容量性休克,凝血因子活性下降大量输注库存血：28低血容量性休克,如何定义“大量输血”？,29,低血容量
11、性休克,不同国家专家对大量输血的定义国家定义奥地利(Linz)(6,综上所述：凝血功能障碍的原因可考虑为单纯大量输注红细胞所导致的稀释性凝血因子缺乏和血小板减少。,30,低血容量性休克,综上所述：30低血容量性休克,四.（二）发病机制最新进展：,31,低血容量性休克,类弥散性血管内凝血活化蛋白C内皮功能障碍纤溶亢进血小板功能障,1.类弥散性血管内凝血：,定义：大量失血患者微血管出血的主要原因通常是血小板和凝血因子丢失及功能异常或低体温，因而并非DIC，故称之为类DIC；差异：临床观察稀释性凝血功能障碍患者血液并未处于高凝状态，也未造成DIC及皮肤淤血现象，与DIC治疗也有本质的差异。,32,低
12、血容量性休克,1.类弥散性血管内凝血：定义：大量失血患者微血管出血的主要原,2.活化蛋白C：,蛋白C途径：机体抗凝系统的重要组织部分，低血容量性休克过程中组织灌注不足导致蛋白C的激活和系统抗凝；,33,低血容量性休克,2.活化蛋白C：蛋白C途径：33低血容量性休克,2.活化蛋白C：,34,低血容量性休克,2.活化蛋白C：活性蛋白（APC）功能抑制凝血酶的产生抑制凝,3.内皮功能障碍(Endothelial dysfunction) ：,定义：以血管舒张功能降低，促炎症和促血栓形成为特点的内皮异常表现。由内皮收缩因子与舒张因子之间，抗凝血与促凝血因子之间和炎症相关因子之间的平衡失调所致。影响：由
13、血管内皮细胞产生的糖萼可能具有抗凝作用，比如诱导血栓调节蛋白中的硫酸软骨素糖胺聚糖切割凝血因子Va和凝血因子VIIIa的不同连接位点，导致凝血因子失活，或肝素增强抗凝血酶III的作用来抑制凝血酶活性，导致有效凝血因子含量减少。,35,低血容量性休克,3.内皮功能障碍(Endothelial dysfuncti,4.纤溶亢进：,大多数ATC患者都有纤溶蛋白溶解现象，少数患者还会发生严重纤溶亢进，这与严重创伤、休克和高死亡率有关；存在纤溶亢进的患者较未发生纤溶亢进的患者输血率和死亡率均高。,36,低血容量性休克,4.纤溶亢进：大多数ATC患者都有纤溶蛋白溶解现象，少数患者,5.血小板功能障碍：,血
14、小板计数是创伤患者输血需求及预后的关键决定性因素，大量输注悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆及晶体胶体液都可能导致稀释性血小板减少症。创伤早期血小板激活会释放大量具有生物活性的循环微粒（MPs），而MPs含有促凝血因子的受体并表达促凝介质，所以血小板功能障碍会使促凝反应减少，导致凝血障碍。,37,低血容量性休克,5.血小板功能障碍：血小板计数是创伤患者输血需求及预后的关键,国外研究发现低体温性血小板功能障碍是由血小板粘附所致，并非是止血不足所致。输库存血后体内血小板的止血活性会降低，据估计30%-60%的血小板可能会丢失。,5.血小板功能障碍：,新发现：,38,低血容量性休克,国外研究发现低体温性血小板
15、功能障碍是由血小板粘附所致，并非是,6.氧化修饰作用：,凝血因子失活,内源性抗凝剂,独立相关,凝血因子的失活与内源性抗凝剂的抑制作用是独立相关的。,39,低血容量性休克,6.氧化修饰作用：凝血因子失活内源性独立相关凝血因子的失活与,6.氧化修饰作用：,影响因素,影响止血,40,低血容量性休克,6.氧化修饰作用：影响因素活性氧释放增加炎症反应创伤组织低灌,据报道其他凝血蛋白如PAI-1，蛋白C，血栓调节蛋白易受氧化调控。休克后，活性氧引发纤维蛋白某结构改变，破坏纤维蛋白网，降低凝血块的牢固性，从而导致凝血功能障碍,新进展：,6.氧化修饰作用：,41,低血容量性休克,据报道其他凝血蛋白如PAI-1
16、，蛋白C，血栓调节蛋白易受氧化,四.（三）稀释性凝血功能障碍的预防：,预防,发病机制,42,低血容量性休克,四.（三）稀释性凝血功能障碍的预防：预防发病机制42低血容量,四.（三）稀释性凝血功能障碍的预防：,43,低血容量性休克,预防产后出血的发生积极处理产后出血抢救低血容量性休克积极预防,1.预防产后出血的发生：,产前预防：通过系统围产保健，对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊，防止产后出血的发生，并做好抢救措施；产时预防：消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素；产后预防：主要高危因素有子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘因素
17、（粘连、植入、残留）、产道损伤、胎次、剖宫产及与新生儿早接触、早吸吮。,44,低血容量性休克,1.预防产后出血的发生：产前预防：通过系统围产保健，对有可,产前预防：,产前检查必须做到：加强孕期保健，开展孕期卫生宣传，预防妊高征；发现营养不良、贫血者予纠正治疗；凡有出血倾向孕妇，在预产期前两周查血色素、血小板、出凝血时间等，必要时给口服维生素C 加维生素K 或补血剂等。,45,低血容量性休克,产前预防：产前检查必须做到：45低血容量性休克,产前预防：,做好产前检查产后出血的预防，应贯穿孕产期全过程，这是预防产后出血最重要的措施。,46,低血容量性休克,产前预防： 做好产前检查产后出血的预防，应贯
18、穿孕产期全过程,2.抢救低血容量性休克：,47,低血容量性休克,2.抢救低血容量性休克：密切观测脉搏、呼吸、血压、出血情况详,何为快速补充？快速即滴速调至可接受的最快速度，一般为80-100滴/min。,？,48,低血容量性休克,何为快速补充？48低血容量性休克,2.抢救低血容量性休克：,49,低血容量性休克,扩容纠正休克近年来大量实验研究提示：早期给予患者凝血因子和血,注意！,忌救治过程中过分强调早期红细胞的输注！记红细胞输注与否应综合各项临床指征！血制品按比例输注可降低大出血的死亡率，但其输注比例尚未严格统一。,50,低血容量性休克,注意！忌救治过程中过分强调早期红细胞的输注！50低血容量
19、性休,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,对于所有怀疑存在凝血功能障碍者立即抽血测定凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血酶原时间(APTT)，纤维蛋白酶原和血小板计数。科学检测血小板计数、纤维蛋白原水平；,实验室检测的及时性和准确性,51,低血容量性休克,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：对于所有怀疑存在凝血,如何科学检测血小板计数？血小板计数由于消耗性下降以及应激状态下脾、肝、骨髓的释放作用，从出血量简单估计血液中血小板数量的变化是很不可靠的。科学可靠的方法是多次检查血小板计数以指导血小板的输注。,？,52,低血容量性休克,如何科学检测血小板计数？52低血容量性休克,大量输血时动态监测
20、患者的凝血指标和电解质变化情况，以避免出现严重的并发症。（无凝血功能障碍的成人输血超过1200ml即可出现凝血功能改变；单纯悬浮红细胞输注2000ml即需要高度警惕凝血功能障碍的发生）。,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,53,低血容量性休克,大量输血时动态监测患者的凝血指标和电解质变化情况，以避免出现,临床操作中为了避免检测结果延迟患者当时凝血状况，与患者临床状况相关性差的缺陷，可采用：预设的血液制品输注方法,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,54,低血容量性休克,临床操作中为了避免检测结果延迟患者当时凝血状况，与患,何为预设性血液制品输注方法？即：通过对患者创伤早期提供足量的凝
21、血因子，减少晶体液的使用量和及时申请、准备和提供血液制品，以求减轻和治疗患者的凝血功能障碍。,？,55,低血容量性休克,何为预设性血液制品输注方法？55低血容量性休克,低体温的预防：对输入的血液或者是非血性复苏液进行适当的加热，温度以32左右为宜。如输注库血时，先于常温下放置10-20min；输注新鲜冰冻血浆则在35-37的温水中融化，符文后再进行输注。增加被褥，提高室内温度对患者进行充分保暖也是有效的。,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,56,低血容量性休克,低体温的预防：3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：56,积极处理酸中毒：酸中毒得不到纠正，休克将无法逆转。大量输血时要动态监测
22、患者的凝血指标和电解质变化情况，以避免出现严重的并发症。一旦发生及时予以碳酸氢钠对症处理纠正酸中毒。,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,57,低血容量性休克,积极处理酸中毒：酸中毒得不到纠正，休克将无法逆转。3.积极,凝血功能紊乱的预防：对出血量大，根据患者病情输注富血小板血浆、FFP、冷沉淀等；输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测,3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,58,低血容量性休克,凝血功能紊乱的预防：3.积极预防稀释性凝血功能障碍性疾病：,4.防止稀释性凝血功能障碍性疾病的发生：,关键是找准早期凝血功能紊乱的时点，早期诊断和治疗，以纠正凝血功能障碍控制出血，防止病情进一步恶化，缩短凝血功能障碍的时间以及减少随后出现的过度出血；,仍需要更加深入地研究稀释性凝血功能障碍性疾病的发病机制，以进一步改进复苏策略，提高患者生存率，改善预后；,59,低血容量性休克,4.防止稀释性凝血功能障碍性疾病的发生：关键是找准早期凝血功,60,低血容量性休克,60低血容量性休克,
