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1、内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）要点解读,刘守斌,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,1,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）要点,摘要,静脉血栓栓塞症( VTE)是住院患者的常见并发症和重要死因之一。临床上外科住院患者VTE的预防已受到重视而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科学评估VTE风险，积极预防尤为重要。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,2,摘要 静脉血栓栓塞症( VTE)是住院患者的常见并发,一、概述（一）定义： VTE是包括深静脉血栓形成(DV
2、T)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,3,一、概述内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读3,深静脉血栓形成(DVT) :是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。特点:好发于下肢深静脉。 可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。 发生于腘静脉以上的近端DVT是肺血栓栓塞症（PTE）栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。
3、,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,4,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读4,（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素1患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%。 国内研究结果显示: ICU患者中VTE的患病率为27%; 脑卒中患者为12.4%217.%; 心血管疾病患者为4%； 老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%； 慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率为9.7%，呼吸衰竭患者为16.4%，接受机械通气者为23.5%； 其次是
4、急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。 中国肺癌患者中VTE的发生率为13.2%，其中下肢DVT单独发生率为6.2%，PTE单独发生率为4.9%，DVT和PTE同时发生的患者为2.1%。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,5,（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素内科住院患者静脉血栓,2危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素为：（1）导致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(3 d)等；(2)基础和慢性疾病如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿病
5、、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在2项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,6,2危险因素：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点,3内科住院患者VTE预防现状：国际: 急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院的VTE高危患者中仅39%40%进行了预防。我国: 内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%20.2%,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,7,3内科住院患者VTE预防现状：内科住院患者静脉血栓栓
6、塞症预,(三)VTE预防(包括机械预防和药物预防)预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防不能替代药物预防。机械方法预防：包括：分级加压弹力袜 间歇充气加压泵 足底静脉泵,梯度压力弹力袜,间歇充气加压装置,足底静脉泵,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,8,(三)VTE预防(包括机械预防和药物预防)梯度压力弹力袜间歇,药物预防包括： 小剂量普通肝素（LDUH） 5000U皮下注射 2次/d 低分子肝素(LMWH) 如依诺肝素40mg皮下注射 1次/d 磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 1次/d 新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要
7、点解读,9,药物预防内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读9,二、预防指征与方法：（一）、预防指征： 对所有内科住院患者进行VTE风险评估，决定是否需要进行VTE预防。因各国评估风险因素和标准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估和预防：,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,10,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读10,评估方法之一：1、对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 d，同时合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭 慢阻肺急性加重 急性脑梗死 心力衰竭(美国纽约心功能分级或级) 急性感染性疾病(重症感染或
8、感染中毒症) 急性冠状动脉综合征、 VTE病史 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张 肥胖(体质指数30 kg/m2) 年龄75岁。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,11,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读11,评估方法之二：2 、 美国胸科医师学院(ACCP)内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准(表1)：积分4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,12,评估方法之二：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点,（二）、预防方法： 建议对所有符合上述条件的内
9、科住院患者和(或)Padua评分4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施；预防一般需614 d，目前没有临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,13,（二）、预防方法：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,1机械性预防措施：无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE(1)无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；(2)出血性和(或)缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预防；(3)患肢无法或不宜应用
10、机械性预防措施者可以在对侧实施预防。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,14,1机械性预防措施：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建,机械预防的禁忌证： 严重下肢动脉硬化性缺血； 充血性心力衰竭； 肺水肿； 下肢DVT(GCS除外)； 血栓性静脉炎； 下肢局部严重病变如皮炎、坏疽； 近期手术及严重畸形等。注：GCS：分级加压弹力袜。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,15,机械预防的禁忌证：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,2药物预防措施： 对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下1种药物
11、进行预防： (1)LDUH 5 000 U，皮下注射，1次/12 h。 禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,16,2药物预防措施：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,LDUH应用中需要特别重视的几个问题：密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1 mg/100 U肝素)； 用药期间对75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量； 监测血小板计数，警
12、惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。 (2)LMWH：皮下注射 1次/d。 禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。 应用中需要注意： 每23 d监测血小板计数； 不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调整剂量。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,17,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读17,(3)磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射 1次/d。 禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20 ml/min，其余禁忌证同普通肝素。,内科住院患者静
13、脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,18,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读18,（三）、一些特殊临床情况下的VTE预防1恶性肿瘤：建议常规给予血栓预防；因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。2AMI： 常规治疗中已包括抗凝治疗。VTE高危的AMI患者如无禁忌，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联用机械性预防措施。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,19,（三）、一些特殊临床情况下的VTE预防内科住院患者静脉血栓栓,3慢阻肺急性加重： 慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心力
14、衰竭难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌均可使用普通肝素或LMWH，疗程710d,或直到危险因素去除。 慢阻肺急性加重一旦合并DVT和PTE应给予相应抗凝治疗.,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,20,3慢阻肺急性加重：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建,4急性脑卒中： 急性缺血性脑卒中应尽早用LDUH或LMWH并联合机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险. 出血性脑卒中使用机械性措施。5肾功能不全： 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，严重肾功能不全者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率30 ml/m
15、in的患者，如选择LMWH建议减量；如有条件，建议每12d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,21,4急性脑卒中：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要,6ICU患者： ICU中高危VTE患者如无禁，应使用LDUH或LMWH预防，并联合用机械方法。 对有高出血风险的，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药物与机械联合。 对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。注：IPC(间歇充气加压泵),内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,22,6ICU患者
16、：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要,7其他人群： 对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。 对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致出血风险。 出血风险高的高龄患者可行机械预防。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,23,7其他人群：内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点,（四）几点说明 VTE的发生发展是十分复杂的病理、生理过程，预防前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊； 预防前应阅读药物和器械相关说明。 应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药及时处理。 要和患者家属进行沟通即使进行积极的VTE预防，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,24,（四）几点说明内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点,Thank You!,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读,25,Thank You!内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建,
