《儿科学第八版教材配套课件儿童支气管哮喘.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科学第八版教材配套课件儿童支气管哮喘.ppt（74页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、儿,科,学,儿科学,2,2,3,儿童支气管哮喘,Bronchial asthma,3儿童支气管哮喘Bronchial asthma,4,4,5,教学,大纲,?,掌握儿童支气管哮喘的定义、实质,?,掌握儿童支气管哮喘的临床特点,?,熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗,?,熟悉哮喘持续状态的定义和处理,?,了解儿童支气管哮喘的发病机理和,GINA,方案,。,5教学大纲?掌握儿童支气管哮喘的定义、实质?掌握儿童支气管哮,6,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管
2、理,6提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后,7,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,7提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预后,8,G,IN,A,lobal,itiative for,sthma,全球哮喘防治创议,ginasthma,李昌崇,张维溪,.,对全球哮喘防治的创议,2019,年版与,2019,年版在哮喘定义、,诊断和管理上异同点的解析,.,中华儿科杂志,2019,41,（,9,）：,709-711,李昌
3、崇,张维溪,.5,岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析,.,中国医学论坛报，,2009,年,9,月,24,日,8G INAlobal itiative forsthma,9,?,是一种慢性气道炎症,?,由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大,细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气,道上皮细胞等）及细胞组分共同参,与,?,慢性炎症导致气道高反应性增加，,导致可逆性气道阻塞，并引起反复,发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳,嗽,哮喘的定义,9?是一种慢性气道炎症?由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,10,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加
4、重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,10提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,11,哮喘的流行病学,?,0,14,岁儿童哮喘的患病率,:,全国,1988,1990,年,0.11%,2.03%,，,2000,年,0.12%,3.34%,；,?,首次发病：,80%5,岁,50%3,岁,?,性别：男,:,女为,2:1,11哮喘的流行病学?014岁儿童哮喘的患病率:全国1988,12,新西兰,:,32%,澳大利亚,:,18%,中国,:,0.1%,4.36%,(,平均,1.97%,),加拿大,:,4%,美国,:,3.1%,7.6%,欧洲,:,2%,18
5、%,支气管哮喘,一个全球性的严重健康问题,?,全球哮喘患者,1.5,亿以上,?,儿童哮喘占,35%,以上,?,中国估计有哮喘患者约,3,000,万,12新西兰:32%澳大利亚:18%中国:0.1%4.36%,13,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,13提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,14,发,病,机,理,?,免疫因素,?,神经、精神和内分泌因素,?,遗传学背景,14发病机理?免疫因素?神经、精神和内分泌因素?遗传学背景,15
6、,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,气道重塑,血浆渗出,水肿形成,主要碱基蛋白,嗜酸细胞阳离子蛋白,嗜酸细胞趋化因子,嗜酸细胞过氧化物酶,血小板活化因子,白三烯,粘,液,栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B,细胞,IgE,IL-4,组胺,白三烯,前列腺素,缓激肽，血小,板激活因子,慢性炎症,气道高反应,IL-5,、,3,VCAM-1,免疫发病机制,15粘液分泌过多嗜酸性细胞Th2细胞血管扩张新血管形成气道重,16,Th,亚群失衡,Th1: IL-2,IFN-,?,TNF-,?,Th2: IL-3,IL-4,
7、IL-5,IL-13,等,Th,1,Th,2,Th,1,Th,2,正常,哮喘,IFN-,?,IL-4,IL-5,免疫学发病机制,16Th亚群失衡Th1: IL-2,IFN-?,TNF-?T,17,IgE,介导,I,型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子,组胺、,5-,羟色,胺、白三烯、,前列腺素,D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘,液腺分泌亢进,17IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5,18,IL-5-,嗜酸性粒细胞,IL-5,嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活,嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶,气道慢性炎症与高反应性,18IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细
8、胞分化，成熟，存,19,?,气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能,非肾,上腺素能非胆碱能神经,(NANC),?,?,-,肾上腺素能受体功能,?,迷走神经张力亢,进,神经、精神和内分泌因素,19?气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱,20,遗传因素,Atopy,-,特应质,?,多基因遗传,遗传度,70%80%,?,目前研究较多的是染色体,5q31,上的,IL-4,，,IL-13,和,IL-4,受体基因的突变或多态性,20遗传因素Atopy-特应质?多基因遗传,遗传度70%8,21,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿,支气管痉挛,粘液分泌,免疫因素,
9、神经、精神和,内分泌因素,呼吸道感染,过敏原,运动,21遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿,22,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,22提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,23,危险因素,?,吸入变应原,?,食入变应原,?,呼吸道感染,?,强烈的情绪变化,?,运动和过度通气,?,冷空气,?,药物（如阿司匹林等）,?,职业粉尘及气体,23危险因素?吸入变应原?食入变应原?呼吸道感染?强烈的情绪,24,24,2
10、5,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,25提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,26,病理,（,pathological,）,大体：肺表面显示过,度膨胀和萎陷区，肺,切面见软而胶冻状或,灰色橡皮样黏液栓，,常见于中等到小支气,管腔内,26病理（pathological）大体：肺表面显示过度膨胀,27,?,支气管平滑肌显著增厚,?,黏膜下水肿、血管扩张充,血和炎症免疫细胞浸润,?,黏膜下分泌腺增生，杯状,细胞增多，纤毛细胞减少,?,
11、纤毛上皮变性、碎裂和基,底膜上剥脱,?,气道重塑,哮喘,正常,病理,（,pathological,）,27?支气管平滑肌显著增厚?黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免,28,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,28正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质,29,危险因素,慢性炎症,危险因素,气道慢性炎症学说,29危险因素慢性炎症危险因素气道慢性炎症学说,30,病理生理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛,管壁炎症性肿胀,粘液栓形成,气道重塑,30病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状支气管痉挛管,31,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治
12、疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,31提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,32,临床表现,（,clinical manifestations,）,?,症状：咳嗽、喘息、,呼吸困难，发绀；严,重者大汗淋漓，面色,苍白，言语不能等。,32临床表现（clinical manifestation,33,33,34,?,体征,:,烦躁、气促；胸,廓饱满，呼气相哮鸣,音；反复发作可有胸,廓畸形、发育落后,。,临床表现,（,clinical manifestations,）,34?体征: 烦躁、气促；胸廓饱满，呼
13、气相哮鸣音；反复发作可,35,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,35提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,36,?,肺功能检查：,1,.,舒张试验,2,.,激发试验,?,胸部,X,线检查,?,血清特异性,IgE,?,皮肤变应原点刺试验,?,血气分析,辅助检查,36?肺功能检查：1. 舒张试验2. 激发试验?胸部X线检查,37,辅助检查,?,肺功能：,FEV,1,%,?,FRC,?,小气道,阻力增加,?,胸片：肺充气过度，,继发感染
14、可有斑片影,?,外周血：,EOS,?,、,IgE,?,?,过敏原皮试,?,血气：,PaO,2,?,、后期,PaCO,2,?,、,PH,?,正常胸片,哮,喘,37辅助检查?肺功能：FEV1%?,FRC?,小气道阻力增加,38,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,38提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,39,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气流受阻导致,的各种症状,除外其他喘息性疾病,病史,39哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘
15、评价气流受阻导致的各种症状,40,?,喘息反复发作,?,发作时肺部可闻及哮鸣音,?,支气管舒张剂有效,?,除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症,?,支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾,上腺素皮下注射,FEV1,上升率,?,15%,?,支气管激发试验阳性,儿童哮喘诊断标准,40?喘息反复发作?发作时肺部可闻及哮鸣音?支气管舒张剂有效,41,?,咳嗽持续或反复发作,1,月；,?,无感染征象或长期抗生素无效；,?,支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本,诊断条件）；,?,辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、,变应原检测（,+,）；,?,除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,41?咳嗽持
16、续或反复发作1月；?无感染征象或长期抗生素无效,42,?,急性发作期,（,exacerbation),?,慢性持续期,(persistent),?,临床缓解期,(remission),：,症,状和体征消失,肺,功能恢复（,FEV1,或,PEF,?,80,预计值，维持,周以上）。,临,床,分,期,42?急性发作期（exacerbation)?慢性持续期(p,43,控制水平的分级,43控制水平的分级,44,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治,疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称,为哮喘危重状态（哮喘持续状态，,status,asthmaticus,）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,44哮喘发作在合理
17、应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼,45,鉴别诊断,(differential diagnosis),?,毛细支气管炎,?,肺结核,?,气道异物,?,支气管狭窄或软化,?,心源性哮喘,?,纵隔疾病,?,咽喉部疾病,45鉴别诊断(differential diagnosis,46,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,46提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,47,治疗目标,（,goal,of treatment,）,?,最少或
18、没有症状,?,最少的哮喘发作,?,肺功能接近正常,?,体力活动不受限,?,防止不可逆气流受,限,?,避免药物不良反应,?,防止因哮喘而死亡,47治疗目标（goalof treatment）?最少或没,48,治疗原则,原,则：坚持长期、持续、规范、个体化,发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘,持续期：长期控制症状、抗炎、降低气,体高反应性、避免触发因素、,自我保健,48治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓,49,哮喘的药物治疗,?,短效吸入型,?,2,受体激动剂,?,全身性皮质激素,?,抗胆碱能药物,?,短效茶碱,?,短效口服,?,2,受体激动剂,快速缓解药物,?,吸入型糖皮质激
19、素,?,长效,?,2,激动剂,?,抗白三烯药物,?,缓释茶碱,?,色甘酸钠,?,口服激素,长期预防药物,49哮喘的药物治疗?短效吸入型?2受体激动剂?全身性皮质激素,50,糖皮质激素的种类,?,吸入治疗常用的糖皮,质激素有,3,种：,?,丙酸倍氯米松,必可酮、必酮碟,?,丁地去炎松,普米克令舒、都保,?,丙酸氟替卡松,辅舒酮,?,口服用药,?,泼尼松,(,强的松,),?,静脉用药,?,琥珀酸氢化可地松或,氢化可地松,?,甲基氢化泼尼松,(,甲,基强的松龙,),?,地塞米松,50糖皮质激素的种类?吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：?丙酸,51,其他常用药物,?,肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠,?,白三
20、烯受体拮抗剂,是新一代非糖皮质激,素类抗炎药物，如孟,鲁斯特、扎鲁斯特,?,茶碱,氨茶碱,?,2,激动剂,沙丁胺醇和特布他林,?,抗胆碱药,溴化异丙托品,?,其他抗过敏药物,如酮替芬或氯雷他定,51其他常用药物?肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠?白三烯受体拮抗剂,52,急性发作期治疗,1,?,2,受体激动剂,(,?,2,-AG),2,全身性糖皮质激素,3,抗胆碱能药物,4,短效茶碱,52急性发作期治疗1 ?2受体激动剂(?2-AG)2,53,慢性持续期治疗,?,吸入型糖皮质激素,?,白三烯调节剂,?,缓释茶碱,?,长效,?,2,受体激动剂,?,肥大细胞膜稳定剂,?,全身性糖皮质激素,?,联合治疗,53
21、慢性持续期治疗?吸入型糖皮质激素?白三烯调节剂?缓释茶碱,54,5,岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,升级,降级,按需使用,SABA,哮喘防治教,育、环境控,制,按需使用,SABA,一般不需要,选用下列一种,：,?,低剂量,ICS,?,LTRA,选用下列一种：,?,低剂量,ICS+,吸入型,LABA,?,中高剂量,ICS,?,低剂量,ICS+,LTRA,选用下列一种：,?,中高剂量,ICS+,LABA,?,中高剂量,ICS+,LTRA,或缓释茶碱,?,中高剂量,ICS/LABA,+LTRA,或缓释茶碱,选用下列一种：,
22、?,中高剂量,ICS/LABA,+LTRA,和（或）缓释,茶碱,+,口服最小剂量,糖皮质激素,?,中高剂量,ICS/LABA,+LTRA,和（或）缓释,茶碱，,12,岁可加抗,IgE,治疗,545岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第,55,5,岁以下儿童哮喘长期治疗方案,哮喘教育、环境控制,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,升级,降级,按需使用,SABA,哮喘防治教育,、,环境控制,按需使用,SABA,一般不需要,选用下列一种：,?,低剂量,ICS,?,LTRA,选用下列一种：,?,中等剂量,ICS,?,低剂量,ICS+,LTRA,选用下列一种：,?
23、,中高剂量,ICS+,LTRA,?,中高剂量,ICS+,缓释茶碱,?,中高剂量,ICS/LABA,+LTRA,或缓释茶碱,选用下列一种：,?,高剂量,ICS +LTRA+,口服最小剂量糖皮,质激素,?,高剂量,ICS,联合,LABA,+,口服最小剂量糖皮,质激素,555岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2,56,1.,吸入型糖皮质激素（,ICS,）,?,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大,、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘,膜吸收,?,安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服,的,1/20,1/3,?,方便：比注射、口服方便,561.吸入型糖皮质激素（ICS）?速效性：直接作
24、用达靶细胞,57,全身,循环,全身性,副作用,全身生,物活性,80,90%,咽下,10,20 %,在肺部沉积,胃肠,吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,57全身循环全身性副作用全身生物活性8090%咽下10 ,58,各种吸入装置示意图,58各种吸入装置示意图,59,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（,pMDI),干粉吸入剂,溶液雾化吸入,59常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶,60,2.,白三烯调节剂,?,白三烯合成酶抑制剂,?,白三烯受体拮抗剂,?,孟鲁司特,?,扎鲁司特,602.白三烯调节剂?白三烯合成酶抑制剂?白三烯受体拮抗剂?,61,3.,缓释茶碱
25、,?,协助,ICS,抗炎,?,每日分,1,2,次服用,613.缓释茶碱?协助ICS抗炎?每日分12次服用,62,4.,长效,?,2,受体激动剂,?,药物包括：,福莫特罗,沙美特罗,帮布特罗,丙卡特罗,624.长效?2受体激动剂?药物包括：福莫特罗沙美特罗,63,5.,肥大细胞膜稳定剂,?,色甘酸钠,预防运动及其他刺激诱发的哮喘,效果较好,副作用小,635.肥大细胞膜稳定剂?色甘酸钠预防运动及其他刺激诱发的,64,6.,全身性糖皮质激素,?,适应证：,?,短期用于慢性持续期,?,重度持续患儿长期使用高剂量,ICS,加吸入型长效,?,2-AG,及其他控制药,物疗效欠佳时使用,646.全身性糖皮质激
26、素?适应证：?短期用于慢性持续期?重度,65,7.,联合治疗,?,适应证：,?,常用联合重度持续,?,单用病情控制不佳的中度持续,?,ICS,联合吸入型长效,?,2,-AG,?,ICS,联合白三烯调节剂,?,ICS,联合缓释茶碱,657.联合治疗?适应证：?常用联合重度持续?单用病情控制不,66,哮喘持续状态的处理,1.,给氧：,40%,，,PaO,2,达,70,90mmHg,2.,纠酸补液：,3.,GCS,静滴：,4.,镇静：,10%CH,、安定，慎用鲁米那、,复冬，,禁用吗啡。,66哮喘持续状态的处理1.给氧：40%，PaO2达7090,67,哮喘持续状态的处理,5.,支气管扩张剂的使用：
27、,吸入型速效,?,2,受体激动剂,氨茶碱静脉滴注,抗胆碱能药物,肾上腺素皮下注射,6.,抗生素酌情使用,67哮喘持续状态的处理5.支气管扩张剂的使用：吸入型速效?,68,机械通气的指征,持续严重的呼吸困难,呼吸音减低,过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限,意识障碍,吸入,40%,的氧发绀无改善,PaCO,2,65mmHg,68机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸,69,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,69提纲?定义?发病机理?病理
28、和病理生理?辅助检查?治疗?预,70,预防复发及教育管理,1,、去除诱因,2,、特异性免疫治疗,3,、哮喘的教育与管理,70预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘,71,哮喘的管理和教育,(daily management and education,）,?,鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系,?,医患双方共同制定治疗方案,?,日常自我监测，记录哮喘日记,?,避免和控制哮喘促,(,诱,),发因素，减少复发,?,选择合适的运动方式,?,长期定期随访保健,71哮喘的管理和教育(daily management an,72,提,纲,?,定义,?,发病机理,?,病理和病理生理,?,辅助检查,?,治疗,?,预后,?,流行病学,?,使哮喘加重的诱因,?,临床表现,?,诊断和鉴别诊断,?,预防复发及教育管理,72提纲?定义?发病机理?病理和病理生理?辅助检查?治疗?预,73,预,后,?,儿童哮喘的预后较成人好,?,30,60,的患儿可完全治愈,73预后?儿童哮喘的预后较成人好?3060的患儿可完全,74,总,结,?,哮喘的本质与特征,?,哮喘加重的诱因,?,哮喘的临床表现,?,哮喘的诊断与鉴别诊断,?,哮喘的治疗,74总结?哮喘的本质与特征?哮喘加重的诱因?哮喘的临床表现?,
