冠心病规范化治疗培训课件.ppt

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1、冠心病规范化治疗,冠心病规范化治疗,图,冠状动脉粥样硬化,冠心病规范化治疗,2,图沉积管腔内膜中膜外膜巨噬细胞低密度脂蛋白泡沫细胞正常动脉冠,狭窄,*内膜中平滑肌细胞增殖*脂质蓄积较少,纤维斑块,*软脂 / 富含巨噬细胞的斑块,富含脂质的斑块,冠心病规范化治疗,3,狭窄*内膜中平滑肌细胞增殖纤维斑块*软脂 / 富含脂质的斑块,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,正常动脉,富含脂质的斑块,纤维性斑块,狭窄,栓塞,高风险,低风险,中等风险,冠心病规范化治疗,4,冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常动脉富含脂质的纤维性斑块,冠心病分型,稳定性心绞痛（含心脏X 综合征）UA/NSTEMISTEMI无症

2、状冠心病,冠心病规范化治疗,5,冠心病分型稳定性心绞痛（含心脏X 综合征）冠心病规范化治疗5,急性冠脉综合征（ACS）的分类,.,ACS,非ST段抬高ACS,ST段抬高ACS,UA,QMI,NQMI,NSTEMI,STEMI,冠心病规范化治疗,6,急性冠脉综合征（ACS）的分类.ACS非ST段抬高ACSST,慢性稳定性心绞痛,冠心病规范化治疗,7,慢性稳定性心绞痛冠心病规范化治疗7,稳定性心绞痛的危险分层,危险分层依据： 1临床评估：典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、

3、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。,冠心病规范化治疗,8,稳定性心绞痛的危险分层危险分层依据：冠心,稳定性心绞痛的危险分层,2负荷试验 1）运动心电图：运动早期出现阳性（ST 段压低1 mm）预示高危患者； 2）超声负荷试验：静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。 3）核素检查：运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者。,冠心病规范化治疗,9,稳定性心绞痛的危险分层 2负荷试验冠心病规范,稳定性心绞痛的危险分层,3左室功能进行危险分层：男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，5 年存活率心功能减退者58。,冠心病规范化治疗,10,稳定性心绞痛的危险分层 3左室功能进

4、行危险分层,稳定性心绞痛的危险分层,4冠状动脉造影 冠状动脉造影是重要预后的预测指标。 资料显示12 年的存活率单支病变74、双支病变59，三支病变50，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。,冠心病规范化治疗,11,稳定性心绞痛的危险分层 4冠状动脉造影冠心病规范,稳定性心绞痛危险分层,4冠状动脉造影为诊断及危险分层进行冠状动脉造影的适应证如下：（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者。（2）心电图运动试验、左心室射血分数等无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何。（3）心脏停搏存活者。（4）患者有严重

5、的室性心律失常。,冠心病规范化治疗,12,稳定性心绞痛危险分层 4冠状动脉造影冠心病规范化治疗12,稳定性心绞痛危险分层,4冠状动脉造影（5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发。（6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者。 （对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。）不推荐行冠状动脉造影： 严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。,冠心病规范化治疗,13,稳定性心绞痛危险分层4冠状动脉造影冠心病规范化治疗13,稳定性心绞痛的治疗,一、药物治疗 慢性稳定性心绞痛

6、药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，提高生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。,冠心病规范化治疗,14,稳定性心绞痛的治疗一、药物治疗 冠心病规范化,一、药物治疗,（一）改善预后的药物 1阿司匹林 2氯吡格雷 3 受体阻滞剂 4调脂治疗 5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（二）减轻症状，改善生活质量的药物1. 受体阻滞剂2.硝酸脂类3.钙拮抗剂4.其他：曲美他嗪、尼可地尔,冠心病规范化治疗,15,一、药物治疗（一）改善预后的药物（二）减轻症状，改善生活质量,一、药物治疗,（一）改善预后的药物1阿司匹林：随机对照研究证实了慢性稳定性心绞

7、痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75150 mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 2氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75 mg/d，1 次口服。 3 受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。,冠心病规范化治疗,16,一、药物治疗（一）改善预后的,药品名称 常用剂量 服药方法 选择性 普奈洛尔 1020 mg 每日23 次口服 非选择性 美托洛尔 25100 mg 每日 2 次口服 1 选择性 美托洛尔缓释片 50200 m

8、g 每日 1 次口服 1 选择性 阿替洛尔 2550 mg 每日 2 次口服 1 选择性 比索洛尔 510 mg 每日 1 次口服 1 选择性 阿罗洛尔 510 mg 每日 2 次口服 、选择性,表 常用 受体阻滞剂,冠心病规范化治疗,17,药品名称 常用剂量 服药方,一、药物治疗,（一）改善预后的药物 4调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC 和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl）。高危或中危者接受降LDL-C 药物治

9、疗时，治疗的强度应足以使LDL-C 水平至少降低30%40%。 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。,冠心病规范化治疗,18,一、药物治疗（一）改善预后的药物 4调脂治疗：,表 临床常用他汀类药物 药品名称 常用剂量 服用方法 洛伐他汀 2540 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 1020 mg 每日 1 次口服 普伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 氟伐他汀 4080 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 510 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服,冠心病规范化治

10、疗,19,表 临床常用他汀类药物 冠心病规范化治疗19,一、药物治疗,（一）改善预后的药物5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益。,冠心病规范化治疗,20,一、药物治疗（一）改善预后的,表 临床常用的 ACEI剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 分类 卡托普利 12.550 mg 每日 3 次口服 巯基 伊那普利 510 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 48 mg 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 510 mg 每日 1 次口服 羧基 贝那普利 1020 m

11、g 每日 1 次口服 羧基 西那普利 2.55 mg 每日 1 次口服 羧基 赖诺普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 福辛普利 1020 mg 每日 1 次口服 磷酸基,冠心病规范化治疗,21,表 临床常用的 ACEI剂量 冠心病规范化治疗21,一、药物治疗,（二）减轻症状、改善缺血的药物 减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如 受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类： 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。,冠心病规范化治疗,22,一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物冠心病规范化治疗2,一、药物治疗,

12、（二）减轻症状、改善缺血的药物 1 受体阻滞剂：减慢心率，以减少心肌耗氧量。可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。要求静息心率降至55 60 次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50 次/min。 受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用 受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用 受体阻滞剂的相对禁忌证。 2硝酸酯类：硝酸酯类药为血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗

13、剂治疗慢性稳定性心绞痛。,冠心病规范化治疗,23,一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物冠心病规范化治疗2,表 常用硝酸酯类药物剂量 药物名称 使用方法/剂型 剂量 用法 硝酸甘油 舌下含服 0.50.6 mg 一般连用不超过 3 次，每 次相隔 5 min 喷雾剂 0.4 mg 15 min 内不超过 1.2 mg 皮肤贴片 5 mg 每日 1 次，注意要定时揭去 二硝酸异山梨酯 普通片 1030 mg 每日 34 次口服 缓释片或胶囊 2040 mg 每日 12 次口服 单硝酸异山梨酯 普通片 20 mg 每日 2 次口服 缓释片或胶囊 4060 mg 每日 1 次口服,冠心病规范化治

14、疗,24,表 常用硝酸酯类药物剂量 冠心病规范化治疗24,一、药物治疗,（二）减轻症状、改善缺血的药物 3钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。,冠心病规范化治疗,25,一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物冠心病规范化治疗2,表 临床常用钙拮抗剂剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 硝苯地平控释片 3060 mg 每日 1 次口服

15、氨氯地平 510 mg 每日 1 次口服 非洛地平 510 mg 每日 1 次口服 尼卡地平 40 mg 每日 2 次口服 贝尼地平 28 mg 每日 1 次口服 地尔硫卓普通片 3090 mg 每日 3 次口服 地尔硫卓缓释片或胶囊 90180 mg 每日 1 次口服 维拉帕米普通片 4080 mg 每日 3 次口服 维拉帕米缓释片 120240 mg 每日 1 次口服,冠心病规范化治疗,26,表 临床常用钙拮抗剂剂量 冠心病规范化治疗26,一、药物治疗,（二）减轻症状、改善缺血的药物 4其他治疗药物。 1）代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢

16、，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60 mg/d，分3 次口服。 2）尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6 mg/d，分3 次口服。,冠心病规范化治疗,27,一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺,二、非药物治疗（血管重建治疗）,对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI 和CABG 是常用的治疗方法。 1CABG：在比较CABG 和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG 可改善中危至高危患者的预后。包括： 左主干的明显狭窄。 3 支主要冠状动脉近段的明

17、显狭窄。 2 支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。,冠心病规范化治疗,28,二、非药物治疗（血管重建治疗） 对于慢性,冠脉搭桥手术治疗,冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）,冠心病规范化治疗,29,冠脉搭桥手术治疗冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）冠心病规,二、非药物治疗（血管重建治疗）,2PCI： 心绞痛症状药物不能控制。 无创检查提示较大面积心肌缺血，且经冠脉造影提示狭窄70%者可行PCI。,冠心病规范化治疗,30,二、非药物治疗（血管重建治疗）冠心病规范化治疗30,经皮冠脉介入治疗（PCI),经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术

18、（STENT）,SouthWestHospital,冠心病规范化治疗,31,经皮冠脉介入治疗（PCI)经皮腔内冠状动脉球囊成形,心脏X 综合征,冠心病规范化治疗,32,心脏X 综合征冠心病规范化治疗32,心脏X 综合征,心脏X 综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。 心脏X 综合征药物治疗建议: （1）使用硝酸酯类、 受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗。 （2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗。 （3）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI 治疗 。 （4）其他抗心绞痛

19、药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪。,冠心病规范化治疗,33,心脏X 综合征 心脏X 综合征是稳定性心绞痛的,UA/NSTEMI,冠心病规范化治疗,34,UA/NSTEMI冠心病规范化治疗34,UA/NSTEMI危险性分层,根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。 冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。（禁忌运动试验）,冠心病规范化治疗,35,UA/NSTEMI危险性分层 根据病史典

20、型的心绞痛症状、,UA/NSTEMI危险性分层,冠心病规范化治疗,36,UA/NSTEMI危险性分层高度危险性中度危险性低度危险性病,UA/NSTEMI的治疗,UA/NSTEMI治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层并行有创治疗。,冠心病规范化治疗,37,UA/NSTEMI的治疗,UA/NSTEMI的治疗,（一）一般治疗 急性期卧床休息1-3 d，吸氧、持续心电监护。 对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察1224h期间未发现CK-MB

21、升高，肌钙蛋白正常，可留院观察2448h后出院。 对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。 强化治疗包括： 抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。经保守治疗无效可能需要早期介入治疗，ACS时尽早使用他汀类药物。,冠心病规范化治疗,38,UA/NSTEMI的治疗（一）一般治疗冠心病规范化治疗38,UA/NSTEMI的治疗,(二)抗缺血治疗(1)静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常。(2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。(3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氢饱和度(S

22、aO2)应90%。缺氧时需要持续吸氧。(4)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射。(6)频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗。,冠心病规范化治疗,39,UA/NSTEMI的治疗(二)抗缺血治疗冠心病规范化治疗39,UA/NSTEMI的治疗,(二)抗缺血治疗(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。不推荐应用(1)使用西地那非24h内使

23、用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物。(2)没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外。,冠心病规范化治疗,40,UA/NSTEMI的治疗(二)抗缺血治疗冠心病规范化治疗40,表UA/NSTENMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法,冠心病规范化治疗,41,表UA/NSTENMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法药 物,UA/NSTEMI的治疗,(三)抗血小板与抗凝治疗(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药。(2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。(3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联

24、合使用氯吡格雷9-12个月。(4)准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d。,冠心病规范化治疗,42,UA/NSTEMI的治疗(三)抗血小板与抗凝治疗冠心病规范化,UA/NSTEMI的治疗,(三)抗血小板与抗凝治疗(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝。(7)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖

25、蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。 不推荐应用 没有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。,冠心病规范化治疗,43,UA/NSTEMI的治疗(三)抗血小板与抗凝治疗冠心病规范化,表 各种抗血小板和抗凝药物用法,冠心病规范化治疗,44,表 各种抗血小板和抗凝药物用法用 法阿司匹林开始剂量15,UA/NSTEMI的治疗,（四）他汀类药物在ACS中的应用 在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。这和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。,冠心病规范化治疗,45,UA/NS

26、TEMI的治疗（四）他汀类药物在ACS中的应用冠心,UA/NSTEMI的治疗,（五） UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗 非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血管重建的首选方式。,冠心病规范化治疗,46,UA/NSTEMI的治疗（五） UA/NSTEMI的冠状动脉,UA/NSTEMI的治疗,UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择（1）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG。（2）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG。（3）单支或双

27、支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI。（）左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG。（）对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF80岁），其PCI策略是主要解决缺血相关病变。不推荐使用（1）临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG。（2）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50%）者，行PCI或CABG。,冠心病规范化治疗,47,UA/NSTEMI的治疗UA/NSTEMI患者行PCI和CA,出院后的治疗,UA/NSTEMI的急性期通常2个月。在此期间演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。 急

28、性期后1-3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗。,冠心病规范化治疗,48,出院后的治疗,出院后的治疗,（一）出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的： 改善预后：如阿司匹林、受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF0.40的患者)、糖尿病等； 控制缺血症状：如硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂； 控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。,冠心病规范化治疗,49,出院后的治疗（一）,出院后的治疗,关于出院后治疗的建议：（1）无禁忌时，阿司匹林75150mg。（2）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林

29、，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷912个月。（3）UA/NSTEMI后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷912个月。（4）无禁忌证时使用受体阻滞剂抗缺血。（5） 受体阻滞剂治疗缺血无效时或受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时使用钙拮抗剂，避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外。（6）ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)目标值2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者可将LDL-C降至2.07 mmol/L(80mg/dl)以下。（7） LDL-C达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)1.04 mmol/

30、L(40mg/dl)或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物。,冠心病规范化治疗,50,出院后的治疗关于出院后治疗的建议：冠心病规范化治疗50,出院后的治疗,关于出院后治疗的建议：（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF0.40)、高血压或糖尿病的患者口服ACEI。（9）控制高血压140/90mmHg。（10）糖尿病患者严格控制血糖水平糖化血红蛋白（HbAlC）6.5%（11）用硝酸酯类控制心绞痛。（12）鼓励患者戒烟，同时还鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险。（13）肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适量运动。（14）给与患者运动指导

31、。,冠心病规范化治疗,51,出院后的治疗关于出院后治疗的建议：冠心病规范化治疗51,出院后的治疗,（二）出院后的冠脉造影检查 出院后经药物治疗，UA仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。 心绞痛症状明显加重，包括UA复发； 高危表现，即ST段下移2mm，负荷试验时收缩压下降10mmHg； 出现与缺血有关充血性心力衰竭； 轻微劳力即诱发心绞痛（因心绞痛不能完成Bruce方案2级）； 心脏性猝死复苏存活者。,冠心病规范化治疗,52,出院后的治疗（二）出院后的冠脉造影检查冠心病规范化治疗52,ST段抬高急性心肌梗死,冠心病规范化治疗,53,S

32、T段抬高急性心肌梗死冠心病规范化治疗53,临床诊断要点,ST段抬高心肌梗死诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史心电图特征性的动态演变血心肌坏死标记物浓度的动态改变。同时应除外引起胸痛的其他疾病，如急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、不稳定性心绞痛、急性心包炎及急腹症等。,冠心病规范化治疗,54,临床诊断要点ST段抬高心肌梗死诊断标准：必须至少具备下列三条,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心

33、梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,时间就是心肌！时间就是生命！,冠心病规范化治疗,55,血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinT,STEMI的治疗原则,、强调早发现，早住院，并加强住院前就地处理。、尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌防止梗死扩大缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。、及时处理严重心律失常泵衰竭和各种并发症，防止猝死，渡过急性期。,冠心病规范化治疗,56,STEMI的治疗原则 、强调早发现，早住院，并加强住院前就,STEMI处理程序,冠心病规范化治疗

34、,57,STEMI处理程序冠心病规范化治疗57,STEMI治疗措施,1一般治疗(1)监测(2)吸氧(3)卧床休息 (4)建立静脉通道(5)镇静止痛(6)硝酸酯类制剂(7)阿司匹林及氯吡格雷(8)纠正水电解质及酸碱平衡失调(9)饮食和通便,冠心病规范化治疗,58,STEMI治疗措施1一般治疗冠心病规范化治疗58,STEMI治疗,2灌注治疗(1)溶栓治疗(2)介入治疗3药物治疗(1)硝酸脂类药物(2)抗血小板治疗(3)抗凝治疗(4)受体阻滞剂(5)ACEI,4.左心功能不全的治疗5.心律失常的治疗,冠心病规范化治疗,59,STEMI治疗2灌注治疗4.左心功能不全的治疗冠心病规范化,心肌梗塞不同时期

35、ECG演变示意图,冠心病规范化治疗,60,心肌梗塞不同时期ECG演变示意图冠心病规范化治疗60,STEMI治疗,再灌注治疗（）溶栓治疗：溶栓剂的使用方法：尿激酶：为我国应用最广的溶拴剂，根据我国的几项规模临床试验结果，目前建议剂量为150万u 左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，1/12h，或低分子量肝素5000 u皮下注射，每日2 次。链橄酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议l万U 于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注封750010000U，1/12h 或低分子量素5000 u皮下注射，每日2 次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA

36、)：给药前静脉注射肝素5000U ，继之以1000U/h 的速率静脉滴注，应用5Omg rt -PA （8mg 静脉注射，42mg在90 min 内静脉滴注，配合肝素静脉应用。）,冠心病规范化治疗,61,STEMI治疗再灌注治疗冠心病规范化治疗61,STEMI治疗,再灌注治疗（）介入治疗,冠心病规范化治疗,62,STEMI治疗再灌注治疗冠心病规范化治疗62,冠心病规范化治疗培训课件,STEMI治疗,药物治疗（）硝酸酯类药物： STEMI 患者使用硝酸酯可轻度降低病死率 STEMI 早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24 48h 。对STEMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力哀渴或需处理的高血压患者更为

37、适宜。静脉滴注硝酸甘油应低剂量开始，即10mg/min ，可酌情逐渐增加剂量，每5 10min 增加510g/min，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mm Hg 或高血压患者动脉收缩压降低30 mm Hg 为有效治疗剂量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5 一单硝山梨酯等继续治疗。硝酸异山梨酯常用剂量1020mg , 34/d， 5 一单硝山梨酯为2040 mg 2/d。该药的禁忌证为STEMI 合并低血压如收缩90mmHg ）或心动过速（心率100 min ) ，下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。,冠心病规范化治疗,64,STEMI治疗药物治疗冠心病规范化治疗64,ST

38、EMI治疗,药物治疗（）抗血小板治疗阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化使血栓素（TxA ）合成减少，达到抑制板聚集的作用。AMI 急性期，司匹林使用剂量应在150 300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收目的，d 后改为小剂量50 15Omg/d 维持。氯吡格雷是新型DP 受体拮抗剂：其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量3O0 mg，以后剂量75mg/ d 维持。,冠心病规范化治疗,65,STEMI治疗药物治疗冠心病规范化治疗65,STEMI治疗,药物治疗（3）抗凝

39、治疗凝血酶是使纤维蛋自原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子x 和直接灭活已形成的凝血酶。目前认为抑制前者较后者在预防血栓形成方面更有效 。低分子量肝素：低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在4000 6500 之间，其抗因子xa 的作用是普通肝素的24 倍。故从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。由于应用方便、不需测凝血时间、出血并发症低等优点，已可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子肝素钙5000u, q12h, 皮下注射，连用57d 后减量,冠心病规范化治疗,66,STEMI治疗药物治疗冠心病规范化治

40、疗66,STEMI治疗,药物治疗（4）-受体阻滞剂-受体滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血、缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。常用-受体滞剂为美托洛尔、阿替洛尔，前者常用剂量为2550 mg ，23/d，后者为6.25一25 mg，2/d在较急的情况下，如前壁AMl 伴剧烈胸痛或高血压者， -受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/ 次，间隔5 min 后可再给予1 一2 次，继口服剂量维待。-受体阻滞剂治疗的禁忌证为：心率6O 次min ；动脉收缩压100mmHg ； 中重度左心衰竭（killip 级）；二、三度房室传导阻

41、滞或PR 间期0.24s；严最慢性阻塞性沛部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。,冠心病规范化治疗,67,STEMI治疗药物治疗冠心病规范化治疗67,STEMI治疗,药物治疗（）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI主要作用是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发病率和死亡率。在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用 ACEI 。 STEMI 早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg 作为试验剂量，一天内可加至12.5mg 或25mg，次日加至12.525mg, 23/d。对于4 一6 周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停

42、ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全， ACEI治疗期应延长 。 ACEI的禁忌证：STEMI急性期动脉月缩压90mmHg ；临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐265mol/L) ：有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。,冠心病规范化治疗,68,STEMI治疗药物治疗冠心病规范化治疗68,STEMI治疗,左心功能不全的治疗.急性左心衰竭（肺水肿）的治疗(1)适量利尿剂， Killip 级（肺水肿）时静脉注射速尿20mg(2)静脉滴注硝酸甘油，由10g/min 开始，逐渐加量，直到收缩压下降10 一15 % ，但不低于90 mmHg。(3)尽早口服ACE

43、I ，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量。(4) 肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10 g/min)开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量。(5) 洋地黄制剂在发病24 h 内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90110 次min , 以维持适当的心排血量。(6)急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。,冠心病规范化治疗,69,STEMI治疗左心功能不全的治疗冠心病规范化治疗69,STEMI治疗,左心功能不全的治疗.纠正休克（）

44、在严重低血压时应静脉滴注多巴胺515 g/（kg.min)，一旦血压升高至90mm Hg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺310 g/（kg.min)，以减少多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺。（） STEMI合并心源性休克时药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）。（）迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要，这与住院期间的存活率密切相关。故STEMI 合并心源性休克提倡机械再灌注治疗。 STEMI合并心源性休克若PTCA失败或不适用者（如多支病变或左主干病变）, 应急诊CABG。无条件行血管重建术的医院可溶栓治疗，同时积极升压，然后转送到有条件的医院进一步治

45、疗。,冠心病规范化治疗,70,STEMI治疗左心功能不全的治疗冠心病规范化治疗70,STEMI治疗,心律失常的治疗（）STEMI并发室上性快速心律失常的治疗： 阵发性室上性心动过速 维拉伯米、硫氮草酬或美多心安静脉用药合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起 心房颤动 血流动力学不稳定的患者迅速作同步电复律。安碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及电复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药后并随后口服治疗,冠心病规范化治疗,71,STEMI治疗心律失常的治疗冠心病规范化治疗71,STEMI治疗,心律失常的治疗（）STEMI并发室性快速心律失常的治疗心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电

46、复律，起始电能量200J ，如不成功可予重复。持续性单形室性心动过速伴心纹痛、肺水肿、低血压(90mmHg)，应予同步直流电复律，电能量同上。持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg 静脉注射，需要时每15 20 min 可重复，最大负荷剂量150mg ，然后2 4mg/min 静脉滴注，时间不宜超过24h ；或胺碘酮150mg 于10 min静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mg/min维持滴注。频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过24h）。偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不作

47、特殊处理。,冠心病规范化治疗,72,STEMI治疗心律失常的治疗冠心病规范化治疗72,STEMI治疗,心律失常的治疗（）缓慢性心律失常的治疗 症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阳滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS 波逸搏心律，患者常有低血压、头晕、心功能障碍、心动过缓50/min等，可先用阿托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg 静脉注射开始，35min重复1次，至心率达60/min左右最大可用至2mg，剂量0.5mg，有时可引起迷走张力增高，心率减慢。出现下列情况，需行临时起搏治疗：三度房室传导阻滞伴宽QRS 波逸搏、心室停搏症状性窦性心动过缓、二度！型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QR

48、S 波逸搏经阿托品治疗无效双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右束支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞,冠心病规范化治疗,73,STEMI治疗心律失常的治疗冠心病规范化治疗73,无症状冠心病,冠心病规范化治疗,74,无症状冠心病冠心病规范化治疗74,无症状冠心病,无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。 对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者， 活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或

49、死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。,冠心病规范化治疗,75,无症状冠心病 无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血,冠心病的二级预防,A ： Aspirin （阿司匹林）和ACEI （血管紧张素转换酶抑制剂）。B ： - blocker (-受体阻滞剂）和Blood pressure control （控制血压）。C ： Cholesterol lowing（降胆固醇）和Cigarettequiting（戒烟）。D ： Diabetes control （控制糖尿病）和Diet （合理饮食）。E ： Exercise （运动）和Education （病人教育）。,冠心病规范化治疗,76,冠心病的二级预防A ： Aspirin （阿司匹林）和ACE,13903779730,再见,冠心病规范化治疗,77,13903779730再见冠心病规范化治疗77,