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1、,冠心病的诊断和药物治疗,冠心病的诊断和药物治疗,【治疗】,(一)终止发作,.休息。.硝酸酯制剂：硝酸甘油 ( 起效)，消心痛 ( 起效)，硝酸酯喷雾剂。.吸氧.镇静剂,【治疗】(一)终止发作.休息。,(二）缓解期的治疗,.纠正冠心病的危险因素高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。.调整生活方式情绪、活动、饮食、受凉等。,(二）缓解期的治疗.纠正冠心病的危险因素,.药物治疗,治疗原则：（）减少心肌耗氧量，（）增加心肌血氧供应，（）预防斑块破裂、血栓形成。,硝酸脂制剂：硝酸甘油 日，消心痛 日，长效异乐定 日。受体阻滞剂： 普奈洛尔 日，美托洛尔 日。,.药物治疗治疗原则：（）减少心肌耗氧量，（）
2、增加心肌血氧供应,钙拮抗剂：地尔硫卓 日（缓释剂 日），维拉帕米 日（缓释剂 日），硝苯地平 日（缓释剂 日）。抗血小板治疗：阿司匹林 日，抵克力得 日。中医中药：复方丹参滴丸粒日，冠心苏合丸 日，速效救心丸粒日。,钙拮抗剂：地尔硫卓 日（缓释剂 日），维拉帕米,.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗.冠状动脉搭桥术,.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗,【预后】,大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为，不稳定型心绞痛预后较差。,【预后】 大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动,三、心肌梗死（ ）,【定义】冠状动脉
3、由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。,三、心肌梗死【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。,【病因】,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，,.临床表现 ()持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，()休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，()可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，()体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。,【诊断】,.临
4、床表现 【诊断】,()血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（）和其同工酶（）：于发病小时升高，小时达高峰，小时消失。谷草转氨酶（）、乳酸脱氢酶（）、肌钙蛋白（）等也表现出类似的变化趋势。()心电图：段抬高弓背向上，病理性波，波减低或消失。()放射性核素 灌注缺损区。,.实验室检查,()血清心肌酶：.实验室检查,急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改变和衍变规律，血清心肌酶学增高的变化规律。这三项具备两项可以确诊。,急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改,.心绞痛.主动脉夹层.急性心包炎.肺动脉栓塞.急腹症，如溃疡、胃肠穿孔、急性胰腺炎等.其他，如气胸、急性胸膜炎等,【鉴别诊断】,.心绞痛【
5、鉴别诊断】,(一) 一般治疗,.休息：起病天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。.吸氧：.监护：心电、血压、呼吸，记出入量 。,(一) 一般治疗.休息：起病天内绝对卧床，保持安静，给予镇静,(二)药物治疗,.镇静止痛，.改善心肌缺血、保护心肌，.再灌注心肌，.处理及防治并发症,【治疗原则】,(二)药物治疗.镇静止痛，【治疗原则】,()止痛药 首选吗啡， ，分钟后重复，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品。度冷丁 。()硝酸酯类 舌下含服硝酸甘油，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。,.镇
6、静止痛,()止痛药 首选吗啡， ，分钟后重复，直至疼痛消失；,()受体阻滞剂 普奈洛尔 日，美托洛尔 日。急性心肌梗死早期使用 受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。,()受体阻滞剂 普奈洛尔 日，美托洛尔 日。,()受体阻滞剂 应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐渐递增至最大耐受量；长期维持。阿替洛尔，缓慢静注，继以口服 日；美托洛尔静注，每分钟次，总量达，继以口服，日。 受体阻滞剂治疗能降低病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。,.改善心肌缺血，保护心肌,()受体阻滞剂 应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐,()硝酸酯 硝酸甘油舌下含服，续以静脉
7、滴注，开始分钟，每分钟增加分钟，直至症状控制，收缩压不应低于。静滴天后可改用 日，或消心痛 日。 硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。,()硝酸酯 硝酸甘油舌下含服，续以静脉滴注，开始分钟，,()血管紧张素转换酶抑制剂 宜从小剂量开始，并在内逐渐增加达到足量。如开搏通 日，逐渐增加到 日。在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。,()血管紧张素转换酶抑制剂 宜从小剂量开始，并在内逐,()钙拮抗剂 地尔硫卓 日（缓释剂 日），维拉帕米 日（缓释剂 日）。不作
8、为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉孪时使用。,()钙拮抗剂 地尔硫卓 日（缓释剂 日），维拉帕米,. 溶栓治疗再灌注心肌,. 溶栓治疗再灌注心肌,适应证：持续胸痛分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少个相邻的导联有抬高，距症状发作的时间 小时：最有益； 小时：较少，但仍有重要的益处； 小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。,()适应证和禁忌证,适应证：持续胸痛分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图,禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压，至少两次测定结果血压 ；活动性消化性溃疡。,禁忌证：急性内出血；可疑主动
9、脉夹层分离；有出血性脑血管意外,()溶栓途径冠状动脉内溶栓静脉溶栓,()溶栓途径,链激酶（）或重组链激酶（ ） 为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为万溶于生理盐水或葡萄糖液中，静脉滴注分钟。冠状动脉再通率为。尿激酶（） 为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为万静滴，分钟滴注完毕。冠状动脉再通率约。,()常用溶栓药物的剂量和给药方法,链激酶（）或重组链激酶（ ） 为非纤维蛋白特异性激活剂。,乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（） 为第二代溶栓药物，去酰化后被激活，半衰期分钟，仅需一次静注，常用剂量为，于分钟内静脉注入。冠状动脉再通率为 。我国临床应用该药经验的
10、报道不多。,乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（） 为第二代溶栓药物，,组织型纤溶酶原激活剂（）或重组 为纤溶蛋白特异性激活剂，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。首剂 静注，然后内静滴，之后予 静滴 ，总剂量为 。冠状动脉再通率为，为。,组织型纤溶酶原激活剂（）或重组 为纤溶蛋白特异性激活剂，,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（） 为的前体，为纤溶蛋白的特异性激活剂。常用剂量为首剂静注，然后内静滴，冠状动脉再通率与常规剂量相似。我国尚无应用该药的报道。,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（） 为的前体，为纤溶蛋白的特异,美国批准的溶栓剂
11、比较,剂量 内万 内 内半衰期 抗原性有 有 无过敏反应有 有 无纤维蛋白原耗竭严重 严重 中度颅内出血 再通率 每百例中挽救生命 每例费用（美元）,美国批准的溶栓剂比较,直接指征 静脉溶栓开始后分钟作冠状动脉造影达到 级者表明梗塞血管再通。 不作为临床常规，仅用于临床研究。,()冠状动脉再通的指征,直接指征()冠状动脉再通的指征,给药后小时内或任何一个分钟间期前后比较，抬高最显著的段回降；胸痛迅速而显著地减轻或消失；出现再灌注心律失常；血清酶峰提前至发病小时以内，或峰值在小时以内。 具备上述项中项或以上者考虑再通，单独具备两项不能判为再通。,间接指征,给药后小时内或任何一个分钟间期前后比较，
12、抬高最显著的段回降,经皮腔内冠状动脉成形术（）冠状动脉搭桥术（） 主要适应于：失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定；冠状动脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变；有心肌梗塞并发症如室间隔破裂或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。病人行急诊是一种保护受损心肌的可能措施，无论现在或将来都不可能作为常规治疗。,()手术再灌注,经皮腔内冠状动脉成形术（）()手术再灌注,()心力衰竭与心源性休克低血容量型：补充血容量。右室梗塞型：补充血容量，应用动脉扩张剂硝普钠或。迷走神经张力过高型：阿托品静注。 洋地黄类药，发病最初内应尽量避免使用。,.积极处理各种并发症,()心力衰竭与心源性休克.积极处理各种并
13、发症,窦性心动过缓房室传导阻滞阵发性室上性心动过速室性早搏 室性心动过速心室颤动,()心律失常,窦性心动过缓()心律失常,()抗血栓治疗 肝素 是每皮下注射，或静注后()静滴维持，至少连续滴注；低分子肝素。()抗血小板治疗阿斯匹林 患者应嚼服阿斯匹林，急性期后病人应终身持续应用阿斯匹林日。噻氯匹定（抵克力得） 次日，氯吡格雷 日。,.抗血栓和抗血小板治疗,()抗血栓治疗 肝素 是每皮下注射，或静注后()静滴维持,复方丹参滴丸 粒 日冠心苏合丸 日速效救心丸 粒 日麝香保心丸 粒 日,.中医中药,复方丹参滴丸 粒 日.中医中药,住院死亡率为，监护死亡率为，溶栓治疗死亡率为。,【预后】,住院死亡率
14、为，【预后】,四、心血管常用药物的作用机制和副作用,四、心血管常用药物的作用机制和副作用,(一)硝酸酯类药物 静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作用显最著，对小动脉和冠状动脉也有扩张作用。,降低心肌耗氧量 增加心肌供氧 静脉回流降低 心外膜冠状动脉扩张 左室舒张末容量降低 侧枝血管扩张 心室壁张力降低 左室舒张末期压降低 周围血管阻力降低 心肌灌注压升高 坐心室后负荷降低 解除冠状动脉痉孪,硝酸酯类药物的作用机制,(一)硝酸酯类药物 静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作,名称 给药途径 剂量 作用持续时间()起效时间()硝酸甘油 舌下 口服 静滴 静滴后 即刻 贴膜 硝酸异山 舌下 梨醇酯 口
15、服 长效异乐定 口服 ,【副作用】快速耐受性，搏动性头痛，体位性低血压。,硝酸酯类药物的给药途径和剂量,名称 给药途径 剂量 作用持续时间()起效,(二)钙拮抗剂 减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张血管，解除冠状动脉痉孪。【分类】.苯烷氨类：维拉帕米.二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平.苯噻氮卓类：地尔硫卓.混合性：苄普地尔,(二)钙拮抗剂 减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张,维拉帕米 地尔硫卓 硝苯地平心率 传导抑制 后负荷 收缩压 心肌收缩性 冠状动脉扩张 舒张期松弛 ,钙拮抗剂的心血管药理作用,维拉帕米 地尔硫卓 硝苯,给药途径 剂量 起效时间 半衰期地尔硫卓口服 ，日 静滴
16、 口服 日(缓释剂) 硝苯地平舌下 静滴 维拉帕米口服 日 静滴 ,钙拮抗剂的剂型和用法,给药途径 剂量 起效,硝苯地平降压效果较好， 维拉帕米有抗心律失常的作用， 地尔硫卓用于解除冠状动脉痉孪。【副作用】 头痛，血压下降，反射性心率增快，维拉帕米和地尔硫卓有明显的降低心率的作用不宜与受体阻滞剂合用。,硝苯地平降压效果较好， 维拉帕米有抗,降低心肌对交感神经或儿茶酚安的反应，减慢心率减少心肌收缩力，减低血压，降低心肌耗氧量，有稳定细胞膜作用。,（三）受体阻滞剂,常用药物：美托洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、吲哚洛尔（心得静）、拉贝洛尔（柳胺苄心定）、钠多洛尔（羟氢心得安）,降低心肌对交感
17、神经或儿茶酚安的反应，减慢心率,每日剂量 心脏选择性 脂溶性 拟交感活性膜稳定作用醋丁洛尔 有 中等 有 有阿替洛尔 有 弱 无 无艾司洛尔 有 弱 无 无拉贝洛尔 无 弱 可能 无美托洛尔 有 中等 无 无钠多洛尔 无 弱 无 无吲哚洛尔 无 中等 有 有普奈洛尔 无 高 无 有索他洛尔 无 弱 无 无,受体阻滞剂的药理学特性,每日剂量 心脏选择性,禁忌证： 相对禁忌证：低血压 心动过缓性心律失常哮喘 房室传导阻滞慢性阻塞性肺炎 充血性心力衰竭 雷诺氏现象,受体阻滞剂撤药综合征：长期服用受体阻滞剂可使效应细胞上受体数目增加，突然停药，增加的受体将增加与内源性儿茶酚胺的结合，呈过度反应，称为受
18、体阻滞剂撤药综合征。,禁忌证： 相对禁忌证：,减少血管紧张素，降低血管阻力，扩张冠状动脉，在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。在急性心肌梗死早期使用转换酶抑制剂能降低死亡率，在每千例转换酶抑制剂治疗病人中少死亡人。,（四）血管紧张素转换酶抑制剂,减少血管紧张素，降低血管阻力，扩张冠状动脉，,剂量与用法 半衰期卡托普利 日 小时依那普利 日 小时赖诺普利 日 小时雷米普利 日 小时西拉普利 日 小时培哚普利 日 小时福辛普利 日,血管紧张素转换酶抑制剂的剂量与半衰期,【副作用】 皮疹、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、低血压、血管神经性水肿。,剂量与用法,直接阻滞血管紧
19、张素受体。氯沙坦 日。,（五）血管紧张素拮抗剂,直接阻滞血管紧张素受体。（五）血管紧张素拮抗剂,（六）抗凝剂 阻止纤维蛋白形成，防止血小板聚集。.肝素 ， 皮下注射一次；低分子肝素。抑制凝血酶相关因子。.华法令 日，应根据凝血酶原时间调整剂量。,（六）抗凝剂 阻止纤维蛋白形成，防止血小板聚集。,抑制血小板聚集和活化，阻止血小板参与血栓形成。.阿斯匹林 日。阻止和前列腺素的合成，减少血小板聚集，作用约天，副作用主要是胃肠道反应。.抵克力得 次日。其作用机理为抑制血小板表面的受体，抑制等诱导的血小板聚集，且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道对极少见的阿斯匹林严重过敏者可用本类抗血小板制剂代替。副作用：粒细胞减少。,(七)抗血小板药物,抑制血小板聚集和活化，阻止血小板参与血栓形成。(七),.潘生丁 次日。其作用机理为抑制磷酸二酯酶，增加含量，抑制合成，与血小板表面的受体结合，抑制的聚集。.血小板糖蛋白受体拮抗剂阿替单抗（）,价格昂贵。其作用为抑制血小板聚集的最后共同途径。,.潘生丁 次日。其作用机理为抑制磷酸二酯酶，,(八)溶栓药物(九)中医中药,(八)溶栓药物,
