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1、冠心病诊断治疗新进展,冠心病诊断治疗新进展,前 言,随着社会经济发展、人们生活水平的提高、人口老龄化、工作生活方式的转变、心理压力大、体力活动减少、环境污染等等因素，使得心血管疾病的发病率随之增加，发病人群趋于年轻化，其危害性越来越显著。死亡率显著增加，心血管疾病成为危害人们健康的一个重要疾病。心血管疾病的防治在世界各国都占有极其重要地位，成为研究重点，认识不断加深，新观点层出不穷，2005年相继出台了许多相应指南，对心血管疾病过去的诊断治疗提出修正和指导，如：冠心病、心衰、心律失常的诊断治疗、心肺脑复苏等都有了新观点，因此普及有关知识，做到预防为主，早发现、早诊断、早治疗，对提高人民生活质量
2、，降低病死率意义重大。但1-2小时不可能对上述疾病作一一详述，故而通过“冠心病”将它们做一简单、重点介绍。,冠心病诊断治疗新进展,2,前 言随着社会经济发展、人们生活水平的提高、人口老龄化、,Braunwald氏心脏病心血管医学的一本教科书（第七版）,Eugene Braunwald是美国哈佛大学医学院内科教授，是世界上著名的、杰出的心脏病学家，他主编的“心脏病”自1980年问世以来，每4年更新一版，第七版于2005年正式出版。 诚如Braunwald在序言中所说：心血管病已成为威协工业化国家的最大的“瘟疫”，为了提供一本综合性的、有权威的心血和医学领域的教科书，他联合了一些有才干的同行编写此
3、书。为了缩小分岐，保持统一，他本人参与了第一版的约半数章节的编写。从第五版以后，心脏病学的加速发展，第六版已需要作广泛的改变，而第七版面临的挑战更为严峻，变化也就更大。“即使扩大了主编队伍，压缩了98年以前的参考文献，主编们仍意识到四年的出版周期难以跟上迅速前进的步伐。现已有了本书的电子版，把重要文献的摘要放在电子版上，以便每周更新。目前的第七版的内容也已全面提高，第六版的51章保留并作了修改和提高，又增加了36章新内容，。为方便读者，还收录了16份ACC/AHA（美国心脏病学院和心脏学会）对不同内容的指南。本书可谓是心血管病学的一本优秀的（大型）教材。全面、精炼、新颖、优美。无论对教师、学生
4、和心血管病的专业医师还是内科医师都是良师益友。,冠心病诊断治疗新进展,3,Braunwald氏心脏病心血管医学的一本教科书（第七,医师的职责,不断学习、掌握新知识 及时、准确对患者疾病做出诊断 对危重、急症采取及时、准确的急救措施 选择最佳治疗方案进行治疗 普及有关知识，做好疾病的二级预防,冠心病诊断治疗新进展,4,医师的职责 不断学习、掌握新知识冠心病诊断治疗新进展,定义: （简称冠心病_CHD，也称缺血性心脏病）,冠状动脉固定性病变（冠状动脉粥样硬化）90% 冠状动脉动力性病变（冠状动脉痉挛） 冠状动脉狭窄或阻塞 心肌损害（心肌缺血或坏死） 冠心病包含了冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠状
5、动脉粥样硬化性心脏病,冠心病诊断治疗新进展,5,定义: （简称冠心病_CHD，也称缺血性心脏病） 冠,冠心病分型（分以下五型）,无症状性冠心病：心绞痛型冠心病：心肌梗死型冠心病：心力衰竭和心律失常型冠心病：原发心源性猝死：出乎意料的死亡，6小时，也有人认为24小时、或1小时。 50%为在冠状动脉粥样硬化基础上冠脉发生痉挛或阻塞至心肌缺血，局部心肌心电不稳，出现严重心律失常所至。,冠心病诊断治疗新进展,6,冠心病分型（分以下五型）,心绞痛分型,WHO分型 Braunwald分型 稳定 稳定型（冠状动脉病变稳定）劳力型 初发（2月内） 恶化 不稳定型（冠状动脉病变不稳定）自发型混合型变异型 变异型
6、（冠状动脉痉挛性闭塞）微血管型 微血管型(X-Syndrom),冠心病诊断治疗新进展,7,心绞痛分型 WHO分型,急性冠脉综合症 （ACS）,心肌梗死（AMI）不稳定型心绞痛（ UA ）原发心源性猝死（ SCD ）,冠心病诊断治疗新进展,8,急性冠脉综合症 （ACS）,上述任何临床分型均为冠心病的“表象”关键要抓住其“本质”,冠心病诊断治疗新进展,9,上述任何临床分型均为冠心病的“表象”冠心病诊断治疗新进展9,动脉粥样硬化病变进程,冠心病诊断治疗新进展,10,动脉粥样硬化病变进程冠心病诊断治疗新进展10,急性冠脉综合症 （ACS）分类,冠心病诊断治疗新进展,11,急性冠脉综合症 （ACS）分类
7、静息时缺血表现不稳定型心绞痛非,CHD、ACS的病理生理（本质）,“三精” （酒、肉、烟） 心肌供氧（冠脉灌流量、血氧含量） 心肌需氧（室壁张力、心肌收缩力、心率） 冠脉斑块稳定斑块 冠脉慢性狭窄加重或闭塞 心肌缺血劳力性AP、心衰、心律失常 （机械堵塞） （暂时） （相对稳定、低危） 高血压、冠脉痉挛、剧烈活动 冠脉斑块不稳定斑块 斑块破裂 （易损斑块） 血小板粘附、聚集、释放反应冠脉急性狭窄或闭塞 + 血栓形成 ACS （SCD、UA、AMI） 冠脉“突发事件” 高危！,冠心病诊断治疗新进展,12,CHD、ACS的病理生理（本质）,心绞痛分型,WHO分型 Braunwald分型 稳定 稳定
8、型（冠状动脉病变稳定）劳力型 初发（2月内） 恶化 不稳定型（冠状动脉病变不稳定）自发型混合型变异型 变异型（冠状动脉痉挛性闭塞）微血管型 微血管型(X-Syndrom),冠心病诊断治疗新进展,13,心绞痛分型 WHO分型,冠心病诊断治疗新进展培训课件,急性冠脉综合症 （ACS）的并发症,心力衰竭心律失常心源性休克多脏器功能衰竭,冠心病诊断治疗新进展,15,急性冠脉综合症 （ACS）的并发症心力衰竭冠心病诊断治疗新进,急性冠脉综合症 （ACS）的治疗原则,急救治疗：控制发作、并发症治疗常规治疗：预防复发冠脉再通治疗：彻底根治,冠心病诊断治疗新进展,16,急性冠脉综合症 （ACS）的治疗原则急救
9、治疗：控制发作、并发,常规治疗：预防复发,原则： 增加冠脉供血+降低心肌耗氧量+稳定斑块,心肌耗氧量的决定因素： HRSBP 心肌收缩力 室壁张力,目标： HR控制在60次/分左右 BP控制在110/70mmhg左右,用药： （硝酸酯、ACEI）+（B-受体阻滞剂、钙拮抗剂）+（他丁类、通心络、中药、阿司匹林）,冠心病诊断治疗新进展,17,常规治疗：预防复发冠心病诊断治疗新进展17,急救治疗：控制发作,程序： 去除病因立即含服硝甘、硝苯地平 吸静点硝甘 氧静注吗啡 监30分不缓解 护 AMI 溶栓PTCA,硝酸甘油：1、给药途径：口服、静脉、吸入、皮肤。2、易产生耐药，8小时无药/天。+ACE
10、I3、小剂量：扩静脉左心前负荷、室壁张力心肌耗氧量4、大剂量：扩动脉左心后负荷 心 肌耗氧量 扩冠及侧枝心肌供氧量5、10-20ug/min, 3-5min 5ug/min, SBP10-20mmhg.,吗啡：1、缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、最强2、机制不清:抑制中枢性交感神经传出，阔外周小A、V、心肌供氧量、镇静、镇痛。3、3-5mg, IV. 3-5min后重复，总量10mg4、密切观察病情：胸痛、HR、BP、ECG、ST段。,冠心病诊断治疗新进展,18,急救治疗：控制发作程序：硝酸甘油：吗啡：冠心病诊断治疗新进展,急救治疗：并发症治疗心力衰竭,治疗目标：减轻症状，延缓进程，减少发病率和
11、死亡率。强调： 早期干预心血管事件,近20年来，CHF的治疗取得了巨大成就。这些成就是在循证医学（Evidence-based medicine，EBM）的新模式下获取的。CHF治疗学的进展充分体现EBM的重要意义。50年代，以增加心肌收缩力为主模式，治疗的目标主要是改善血流动力学和临床症状-。基本药物有两类，即洋地黄类和利尿剂。70年代，心循环学说，使外周血管扩张剂和正性肌力药得以广泛应用。,冠心病诊断治疗新进展,19,急救治疗：并发症治疗心力衰竭治疗目标：减轻症状，延缓进程,90年代-2000年，立足于改善神经激素异常、阻止新式重构、阻断心衰发展的恶性循环为主的治疗模式，即从短期血流动力学
12、/药理学措施转为长期的、修复行的策略，提出治疗目的不仅仅是改善症状，更重要是针对心肌重构机制，防止和延缓其发展，改善预后，从而降低死亡率和住院率。ACEI、B受体阻滞剂联合应用于临床，可显著降低死亡率。,冠心病诊断治疗新进展,20,90年代-2000年，立足于改善神经激素异常、阻止新式重构、,目前CHF治疗的研究热点包括：l有血管扩张作用的非选择性阻断剂对CHF的治疗作用及其与选择性阻断剂的疗效比较。2血管紧张素受体阻断剂单独使用或与ACEI联合应用在CHF治疗中的作用与地位。3CHF的非药物治疗？扩张性心肌病的左室减切术对预后的影响与适应症有待研究。CHF的起搏治疗：,冠心病诊断治疗新进展,
13、21,目前CHF治疗的研究热点包括：冠心病诊断治疗新进展21,急救治疗：并发症治疗心律衰竭,1、室颤、血流动力学不稳定的持续性多型性室速应立即采用非同步电转律。2、持续性单型性室速伴心绞痛、心衰、低血压应同步电转律。3、持续性单型性室速伴心绞痛、心衰、低血压可用利多卡因、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺。4、频发室早、成对室早、非持续性性室速可或可用利多卡因。5、偶发室早、加速性室性自主心律可观察。6、溶栓、受体阻滞剂、介入手术，纠正电解质紊乱可预防和减少心律失常发生。,冠心病诊断治疗新进展,22,急救治疗：并发症治疗心律衰竭1、室颤、血流动力学不稳定的,急救治疗：并发症治疗多器官功能障碍（MOD
14、S）,冠心病诊断治疗新进展,23,急救治疗：并发症治疗多器官功能障碍（MODS）冠心病诊断,急救治疗：并发症治疗MODS）,病因：1、老年各系统储备功能低2、应激能力低3、器官低灌注4、肺部感染5、医源因素6、呼吸监护及支持力度薄弱,治疗：1、有效防治肺部感染2、早期尽量维持正常或高水平循环功能3、增加氧供早期呼吸机治4、强调多参数、多器官功能监护5、加强营养支持治疗,冠心病诊断治疗新进展,24,急救治疗：并发症治疗MODS）病因：治疗：冠心病诊断治疗,心肺脑复苏 2005年：心肺复苏CPR，和心血管疾病急诊ECC,胸外按压与通气：胸外按压中断可影响复苏效果，目前15：2可导致过度通气，过度通
15、气可引起神经系统损伤，胸部也不能完全松弛，对复苏不利。本次会议通过讨论一致同意在CPR时改为15：1或30：2。除颤：在除颤前做1.53分钟CPR，尽早除颤，本次会议最大的改变是强调只做1次除颤，立即胸外按压， CPR，因为除颤浪费时间，导致有效胸外按压中断。静脉给药：突出连续胸外按压重要性，减少吹气和除颤主要是为减少拖延的时间，坚持连续心脏按压。,冠心病诊断治疗新进展,25,心肺脑复苏 2005年：心肺复苏CPR，和心血管疾病急,急性冠脉综合症 （ACS）治疗流程图,冠心病诊断治疗新进展,26,急性冠脉综合症 （ACS）冠心病诊断治疗新进展26,患者 CCU 吸氧、监护（生命体征、心电、肝肾功能、电解质、 血气） 去除诱因,急救治疗：控制发作 立即含服硝甘、硝苯地平 静点硝甘 静注吗啡 30分不缓解 AMI 溶栓、PTCA,常规治疗：预防复发（硝酸酯、ACEI）+（B-受体阻滞剂、钙拮抗剂）+（他丁类、通心络、中药、阿司匹林）,并发症早期诊断抢救治疗心衰心律失常心跳骤停休克MODS,冠心病诊断治疗新进展,27,患者 CCU 吸氧、监护（生命体征、心电、,谢谢,冠心病诊断治疗新进展,28,谢谢冠心病诊断治疗新进展28,
