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1、冠心病诊治中常见的问题,中日友好医院,冠心病诊治中常见的问题中日友好医院,胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第位，非冠心病胸痛占急诊，非冠心病,胸痛冠心病胸痛占心内科门诊第位，非冠心病,典型心绞痛的定义,部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（分钟内）,.,典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，,有助于鉴别胸痛原因的几个问题,有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型不典型心绞痛爬山或,年龄性别症状与可能性,年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状3039男中度,根
2、据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断,异常冠心病,段轻度压低，波异常：正常人群男性;女性以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,心脏研究,段轻度压低，波异常： 心脏研究,女性，岁，未绝经，无、高脂血症， 无冠心病家族史 ：改变，平时偶有胸闷发作 ：正常,异常冠心病,女性，岁，未绝经，无、高脂血症，,男性，岁，史余年，无、高脂血症：正常 ：左室心尖部、室间隔肥厚,异常冠心病,男性，岁，史余年，无、高脂血症,异常的特点相关导联波群振幅增大多数段呈下斜型压低，波呈非对称型倒置在波高大的导联波振幅可正常甚至增大不同时间 变异大,异常冠心病,异常的特
3、点,仅根据心电图误诊心肌梗死,男性，岁，无、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变,早期复极综合征,仅根据心电图误诊心肌梗死男性，岁，无、血脂异常等病史，早期,仅根据心电图诊断心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合的动态改变，作出正确诊断,仅根据心电图诊断心肌梗死 心肌梗死的诊断需综合分析患者,运动心电图不同人群价值不同,运动心电图敏感性为；特异性为适用于判定中度可能性的病人 在瓣膜病、静息段压低及服用地高辛者假阳性率高,运动心电图不同人群价值不同运动心电图,特殊人群,女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大
4、于岁者与男性相似 无症状者适用于患者多个危险因素患者 男性岁、女性岁的患者不建议常规筛选,特殊人群 女性,.预激综合征 .起搏心律.左束支传导阻滞 .运动前基线段压低大于,运动心电图不是所有患者都适合,.预激综合征 运动心电图不是所有患者都适合,运动心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃,运动心电图的诊断价值,运动心电图有定位诊断价值吗？,病例： 男，岁。胸痛年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 : ，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史年，服用“舒降之” ：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗？病
5、例：,运动心电图有定位诊断价值吗？,运动后,运动前,运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前,左冠正常 右冠严重狭窄,运动心电图有定位诊断价值吗？,左冠正常 右冠,冠脉造影大致正常病变稳定, . .,脂核 ，. 钙化病变 . 血管分叉,冠脉造影大致正常病变稳定, . . 脂核,不稳定斑块 严重狭窄,心梗或死亡在初发冠心病中的比率,不稳定斑块 严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率,早搏 冠心病,室性早搏无冠心病男性： 冠心病男性： 无冠心病女性： 冠心病女性： 室性早搏岁健康男孩：健康年轻人： 健康老年人：,心脏研究,早搏 冠心病 室性早搏 心脏研究,心房颤动 冠心病,冠心病如未合并或，房颤发
6、生率研究（ ）例造影证实的冠心病，房颤发生率心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的和倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,心房颤动 冠心病冠心病如未合并或，房颤发生率,心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,心绞痛冠心病引起心绞痛的其他原因,升高心肌梗死,和是心肌特异性的损伤标志物仅升高，或升高倍数肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（干扰测定结果）非特异性的原因,升高心肌梗死和是心肌特异性的损伤标志物,病例 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死,女，岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力月 ， ； 无段抬高
7、 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解,升高心肌梗死,病例 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，岁 无诱因出现胸背部,病例 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死,男，岁 无诱因发热天入院 段抬高 ， ， ，未见节段性室壁运动异常 冠脉管壁光滑周后心电图、恢复正常，好转出院,升高心肌梗死,病例 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，岁 无诱因发热,升高心肌梗死,女，岁 阵发性心前区不适年，加重天入院 生化 ； ， 血脂较高 第天复查 ， 广泛段压低，波倒置 少量心包积液 甲功检查 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、
8、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转,病例 甲减误诊为急性心肌梗死,升高心肌梗死 女，岁 阵发性心前区不适年，加重天入院,病例 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死,男，岁 持续性右上腹疼痛天入院 第天 第天 第天 检测阴性， 非特异性改变 腹肌紧张，右上腹有压痛，征阳性 生化 超 胆囊炎 胆囊结石 手术治疗后出院,升高心肌梗死,病例 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，岁 持续性右,升高心肌梗死,病例 服他汀后升高误诊为急性心肌梗死,男，岁 因胸痛年,加重周行支架置入术 术后天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后月 检测阴性 无动态改变 停服辛伐他汀，复查，逐渐降至正常范围,升高心肌
9、梗死病例 服他汀后升高误诊为急性心肌梗死,冠心病治疗中的误区,冠心病治疗中的误区,受体阻滞剂使用率仍低,中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近家医院调查结果）,受体阻滞剂使用率（）,心梗后二级预防住院期,急性心肌梗死住院期,受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查,受体阻滞剂使用剂量不足,美托洛尔剂量（ 日） 使用比率（） 指南推荐使用剂量 美托洛尔日,中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近家医院调查结果）,心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南,受体阻滞剂使用剂量不足中国急性心肌梗塞临床诊治情况调,受体阻滞剂耐受性没有种族差异,研究期间口服药提前终止率（） 研究名称 倍他乐克
10、组() 安慰剂组() 两项研究所用的剂量均为,受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止,无并发症不必卧床,床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在内下床,无并发症不必卧床床上排便，增加心肌耗氧量,心脏事件 非致死性 严重心律失常（包括）,天后运动试验的安全性,天后运动试验的安全性,禁用于收缩压 严重心动过缓 ( )慎用于下壁和右室心肌梗死患者,不都适合使用硝酸类药物,禁用于 不都适合使用硝酸类药物,平均压时，可使面积,不都适合使用硝酸类药物,. . .,心梗面积,平均压时，可使面积不都适合使用硝酸类药物,剂量
11、偏低显效标准：收缩压下降 ，心率增加次分 剂量需调整根据血压调整出现耐药性后应增加剂量,硝酸类药物的应用误区,剂量偏低硝酸类药物的应用误区,使用他汀治疗达标,. .,危险分类目标高危： 中度高危：危险因子 中危：危险因子,冠心病高危患者的推荐治疗目标,同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴）严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者）代谢综合征的多种危险因素 （非 或 ）. 急性冠脉综合征,. .,使用他汀治疗达标,同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴） . . 使用他汀,根据我国“血脂异常防治建议”（）标准血脂控制达标率仅为,年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查,使用他汀治疗达标
12、,年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使用他汀治疗,治疗达标停用他汀,他汀类药物与及降压、降糖药物一样，需要终身服用 他汀类药物一般不必减量,治疗达标停用他汀 他汀类药物与及降压、降糖药物一样，需要终,未使用他汀类药物的原因,北京同仁医院住院经冠脉造影等确诊患者 例，平均随访个月。期间共有例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：,未使用他汀类药物的原因北京同仁医院住院经冠脉造影等确诊患者,冠心病阿司匹林使用率仍低,中国阿司匹林的使用率：*卒中: *,* : *,冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率* :,症状缓解停用阿司匹林,. (),段抬高急性冠脉综合征发生率,症状缓解停用阿
13、司匹林 . ()段抬高急性冠脉,长期阿司匹林出血率升高,小剂量（）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率, ， ,阿司匹林,安慰剂,出血性卒中,胃肠道不良事件,长期阿司匹林出血率升高小剂量（）阿司匹林不增加出血性卒中危,小剂量： 首剂：服用时间：没有特殊要求,冠心病阿司匹林使用的具体方法,小剂量：冠心病阿司匹林使用的具体方法,阿司匹林治疗建议 (一),所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量，维持剂量为, 长期治疗患者拟行术前不建议停药患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林嚼服，随后每天长期治疗,阿司匹林治疗建议 (一) 所有患者，应尽早给予阿司匹林，负,阿司匹林治疗建议(二),有
14、出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司,氯吡格雷治疗误区,患者,不准备进行早期（天内）诊断性冠脉造影或术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量，继之天。除非有出血的高风险，应持续应用个月患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量（岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之天，应至少持续两周天，可考虑长期治疗，如年,氯吡格雷治疗误区患者,不准备进行早期（天内）诊断性冠脉造影或,服用氯吡格雷患者，拟行择期术
15、患者，建议术前停用氯吡格雷至少天，最好天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使控制在，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将调整在，阿司匹林剂量建议为，氯吡格雷剂量为,服用氯吡格雷患者，拟行择期术患者，建议术前停用氯吡格雷至少天,认识上的误区,获益小，风险大 ！？,高龄 肾功能不全 心力衰竭,认识上的误区获益小，风险大 ！？高龄,的围手术期风险,.,根据病人特征记分(分),根据记分判定风险(),的围手术期风险. 特征死亡率纵隔炎年龄年龄年龄 女性,的预测死亡率,指南,的预测死亡率 指南,病例女性，
16、 岁，危险积分为：（老年）（女性）（）分 的预期死亡率为：,死亡率与积分,病,当代结果：死亡率,：美国胸外科协会 :克里夫兰临床基金会,当代结果：死亡率：美国胸外科协会 :克里夫兰临床基金会,正成为冠心病的首选治疗方式,大部分患者可采取治疗 的首选血运重建措施 择期将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需的比例非常低 进一步扩展了治疗的适应证,正成为冠心病的首选治疗方式 大部分患者可采取治疗,欧洲每万居民年与数量,在冠心病治疗中仍不可被替代,欧洲每万居民年与数量在冠心病治疗中仍不可被替代,血管重建术后冠心病治愈,冠心病 药物使用率（）,刘晓惠等, 注册研究,血管重建术后冠心病治愈冠心病 药物使用率（
17、）,冠心病治疗不能只救不管,主要的二级预防包括:他汀阿司匹林受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药,逆转斑块，防病变,逆转左室重构，防心衰,防血栓,防猝死,冠心病治疗不能只救不管主要的二级预防包括:逆转斑块，防病变逆,冠心病治疗不能只救不管,二级预防的目标：三达标血压达标血糖达标血脂达标,冠心病治疗不能只救不管二级预防的目标：三达标,冠心病治疗不能只救不管,血糖达标三步曲：问糖尿病病史查空腹血糖查餐后小时血糖,冠心病治疗不能只救不管血糖达标三步曲：,术后更应重视二级预防改善高危因素,戒烟 体育锻炼 健康饮食 健康的心态,冠脉血运重建术治愈冠心病,术后更应重视二级预防改善高危因素 戒烟
18、冠脉血运重建术,戒烟对中国老年人的益处 总死亡危险 冠心病 ,戒烟 亡羊补牢，犹未为晚,戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究 (何耀等 ，),我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟， 会促进死亡,戒烟对中国老年人的益处戒烟 亡羊补牢，犹未为晚戒烟与中国,体育锻炼体能训练,禁忌大运动量的项目 （长跑、短跑、举重物、足球、篮球等） 禁忌参加有竞争性的体育活动 禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等） 注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）,体育锻炼体能训练 禁忌大运动量的项目,健康饮食 节食、素食,油、盐、糖,肉、魚、豆蛋类、奶类,蔬菜类、水果类,五谷根茎淀粉类,健康饮食的金字塔式饮食生活方式,健康饮食 节食、素食油、盐、糖肉、魚、豆蔬菜类、水果类五谷,健康的心态同样重要,抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险, . .,健康的心态同样重要抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险,健康的心态同样重要,： 学习(终生学习),： 关心别人,： 善待自己,健康的心态同样重要： 学习(终生学习)： 关心别人：,谢谢,谢谢,
