冠心病诊疗规范学习课件.ppt

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1、冠心病的诊断和规范化治疗,1,冠心病的诊断和规范化治疗1,内容介绍,冠心病定义和分类冠心病诊断常见误区急性冠脉综合症诊治,2,内容介绍2,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。,3,冠心病定义冠状动脉粥样硬化和/或冠脉3,冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室

2、性心律失常所致 以上5种可合并出现现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类,4,冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状,冠心病危险因素（risk factors）,高血压糖尿病血脂异常吸 烟冠心病家族史者肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人,5,冠心病危险因素（risk factors）高血压5,冠心病心绞痛发生机制,心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制,O2,O2,O2,O2 supply,O2 demand,6,冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O,典型心绞痛的诊断要

3、点,疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）,7,典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）7,胸痛的性质(Compression),压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（ 10-20 %）烧灼样痛（ 10-20 %）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）,8,胸痛的性质(Compression)压迫样，闷压感（30-4,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？ 肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸,消化系统膈下

4、脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征,9,其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病消化系统9,病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？,胸痛的持续时间和诱发因素最重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80,10,病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？胸痛的持续时间和诱发因素,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现,胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖定位胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,11,

5、心绞痛可能性小（5）的疼痛表现胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀,冠脉狭窄程度与劳动耐力关系,50%，无症状 50%75%，中重度体力活动有症状75%-90%， 中度体力活动有症状 90%， 轻度体力活动或休息会有症状,12,冠脉狭窄程度与劳动耐力关系 50%，无症状12,危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识,没有冠心病危险因素不能排除冠心病症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病,13,危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识没有冠心病危险因素不能,冠心病诊断常见误区,通过几个病例来简单诠释

6、一下,14,冠心病诊断常见误区 14,第一个误区：过度依赖冠脉造影,知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切”忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病,15,第一个误区：过度依赖冠脉造影知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准,Case 1 难治的“劳力型心绞痛”,男性，58y以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查无高血压和糖尿病史主管医生也未重视患者查体情况诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛,16,Case 1 难治的“劳力型心绞痛”男性，58y16,Case1 院外心电图：非

7、特异性ST-异常,17,Case1 院外心电图：非特异性ST-异常17,Case1 院外心脏超声,LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E1结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退,18,Case1 院外心脏超声LV45mm18,Case1 外院Holter结果,窦性心律平均心率78bpm偶发房性早搏偶发室性早搏,19,Case1 外院Holter结果窦性心律19,Case1 外院冠脉造影结果和处理,择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄结论：冠心病 轻度冠脉病变处理： CAG病变不重，无需介入治疗 阿司匹林 硝酸酯类和

8、降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查,20,Case1 外院冠脉造影结果和处理择期冠脉造影：右冠近段,Case1 外院运动心肌显像,未见明显血流灌注减低,21,Case1 外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低21,Case 1 外院出院后情况,出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音,22,Case 1 外院出院后情况出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛2,Case1 我院心脏彩超结果,LV50mm室间隔19mm左室后壁14mm左室流出道压力阶

9、差64mmHg二尖瓣SAM现象,23,Case1 我院心脏彩超结果LV50mm23,Case1 修正诊断和处理,肥厚性梗阻型心肌病给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻近1年来未再发作,24,Case1 修正诊断和处理肥厚性梗阻型心肌病24,Case 1 来带的启示,冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他不能仅依靠有创检查查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节,25,Case 1 来带的启示冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾,第二个误区：ST-T改变等于心肌

10、缺血、冠心病,哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？,26,第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T,Case 2 体检发现“心肌缺血”,男性 46岁某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查无症状、活动耐力很好高血压病史5年，未服药血脂正常、血糖正常,27,Case 2 体检发现“心肌缺血”男性 46岁27,Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变,28,Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变 28,Case2 就诊经历,在一家地级三甲医院就诊冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常告知患者有猝死可

11、能病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常,29,Case2 就诊经历在一家地级三甲医院就诊29,Case2 启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病高血压病 心肌疾病 心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人:胆道、脑可见于正常人,30,Case2 启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有可见于其他器,第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42岁主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科

12、就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。既往史：高血压病15年，吸烟20余年,31,第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈,Case3 查体,T：36.5， P：76次/分R：18次/分，Bp：130/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心率76次/分，未闻及杂音肝脾未触及，双下肢无水肿,32,Case3 查体T：36.5， P：76次/分32,Case 3 实验室结果和辅助检查,D-二聚体：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/mlALT：27 U/L AST：21 U

13、/LBUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/LTC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/LCK：121 U/L CK-MB：19 U/L胸部正位片未见异常彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚,33,Case 3 实验室结果和辅助检查D-二聚体：52.39 n,Case 3入院ECG,34,Case 3入院ECG34,Case 3 入院诊断和处理,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血压3级 极高危组肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早氯吡格雷片 75mg 1次/早阿托伐他汀片 40mg 1次/晚贝那普利片 10mg 1次/早低分子肝素钙

14、针 5000U Q12h硝酸甘油针 10mg 泵入维持,35,Case 3 入院诊断和处理 冠状动脉粥样硬化性心脏病35,Case 3 冠脉造影结果和进一步处理,左主干正常前降支近段100%闭塞回旋支近段70%-80%狭窄右冠状动脉中段100%闭塞处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失,36,Case 3 冠脉造影结果和进一步处理左主干正常36,Case3 启示,注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷,37,Case3 启示注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛,第四

15、个误区：心电图没有改变就排除冠心病,不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛以偏头痛为主诉的心绞痛诊断胆囊炎，作了手术仍然疼考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效外科手术后发生急性心肌梗死,38,第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病 不是每个病人心绞痛发,小结 冠心病心绞痛诊断,危险因素 症 状症状性心电图改变进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影,39,小结 冠心病心绞痛诊断 危险因素39,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破

16、裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,40,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndr,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的临床分型,41,ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/LcTnT,ACS病理生理,冠状动脉粥样斑块破裂斑块腐蚀、溃疡或出血冠状动脉

17、痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少,42,ACS病理生理冠状动脉粥样斑块破裂42,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中层,T淋巴细胞, 巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）, “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+),正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,粥样斑块的解剖,43,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S,稳定的动脉粥样硬化斑块,44,稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,45,增厚的内膜管腔脂质沉积45,泡沫细胞,脂质条纹,中层受损,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮损害,

18、first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,46,泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮损,The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque (非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件,Vulnerable Plaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,47,The “Vulnera

19、ble Plaque” Paradi,ACS的病理生理基础,48,ACS的病理生理基础CK- MB or TroponinT,非ST段抬高ACS的诊断,不稳定型心绞痛（UAP）:相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限两倍,49,非ST段抬高ACS的诊断不稳定型心绞痛（UAP）:49,CK-MB,18-24 h高峰, 2-3

20、 天后恢复正常 CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒,50,CK-MB 50,肌钙蛋白和肌红蛋白,肌钙蛋白：三种亚型: Tn I、Tn T、Tn CTnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰 持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断STEMI肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心

21、肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达,51,肌钙蛋白和肌红蛋白肌钙蛋白：三种亚型: Tn I、Tn T、,ACS危险分层初步判断方法,52,ACS危险分层初步判断方法52,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成减少急性心脏事件,NSTE-ACS 防治措施,解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄改善心肌供血提高生活质量,NSTE-ACS治疗思考,53,解决血管壁问题NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题,抗缺血治疗 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂抗凝治疗： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs)抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受体拮

22、抗剂 调脂治疗： 他汀类 血运重建： CAG+PCI 、CABG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！,NSTE-ACS治疗方案,54,抗缺血治疗NSTE-ACS治疗方案54,NSTE-ACS介入治疗策略,不做或择期做：无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT 或I正常（就诊6-12小时）,55,NSTE-ACS介入治疗策略不做或择期做：55,出院后的治疗,消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案 A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：受体阻滞剂、控制血压 C：降低胆固醇、戒烟 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、适当运动LDLC

23、2.6mmol/L，高危可 2.07mmol/L；HbA1C6.5；控制高血压130/85mmHg,56,出院后的治疗消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案56,急性STEMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,57,急性STEMI的病理生理 冠脉斑块破裂,典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即

24、可确诊。不必等待酶学结果只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊,STEMI诊断,58,典型的临床表现STE,STEMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,59,STEMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿59,60,60,与心肌缺血相关心电图改变,61,与心肌缺血相关心电图改变61,与心肌缺血相关心电图改变,62,与心肌缺血相关心电图改变62,与心肌缺血相关心电图改变,63,与心肌缺血相关心电图改变63,根据导联定

25、位心肌梗死部位,前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6） I 、avL是高侧壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 广泛前壁：V1-V6,64,根据导联定位心肌梗死部位 前间（V1、V2）、前壁(V3、V,与心肌损伤相关的心电图改变-1,急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变,65,与心肌损伤相关的心电图改变-1急性广泛前壁梗死ST段抬高与T,与心肌损伤相关的心电图改变-2,66,与心肌损伤相关的心电图改变-266,病理性Q波,.,67,病理性Q波 .67,特殊导联位置,68,特殊导联位置68,STEMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉

26、瘤胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,气胸CXR可鉴别心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬急腹症有腹部体征，ECG无变化,69,STEMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变,STEMI的治疗原则尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率,70,STEMI的治疗原则70,溶栓适应症ST段上抬持续30min 年龄75岁发病12小时无溶栓禁忌症者： 凝血功能障碍；活动性出血；血压 180/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如

27、肿瘤，严重肝、肾功能损害者,71,溶栓适应症71,溶栓药物的选择,第一代：尿激酶、链激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶第四代：纤溶酶原激活剂,72,溶栓药物的选择第一代：尿激酶、链激酶72,冠心病的二级预防,冠心病二级预防：就是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。 具体措施：规律用药，低盐低脂饮食，接受康复教育，戒烟限酒，适当运动。,73,冠心病的二级预防冠心病二级预防：就是指对已经发生了冠心病的患,二级预防具体用药ABCDE,(一) A

28、: 1. Asprin：拜阿司匹林0.1Qd或氯吡咯雷（波立维或泰嘉）75mgQd 2. Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗：如硝酸酯类制剂（二）B: 1. b-blocker b受体阻滞剂 ： 预防心律失常，减轻心脏负荷等 2. Blood pressure control ：控制血压(ABCD)（三）C: 1. Cholesterol lowing 控制血脂水平 2. Cigarette quitting 戒烟,74,二级预防具体用药ABCDE (一) A: 74,二级预防具体用药ABCDE,（四）D: 1.Diet control 控制饮食 2.Diabetes treatment 治疗糖尿病（五）E: 1.Exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 2.Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识,75,二级预防具体用药ABCDE（四）D:75,路漫漫其修远兮吾将终生把书读,Thanks,Thanks,76,路漫漫其修远兮 Thanks Thanks76,