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1、方玉婷安徽省立医院,儿科常见疾病及其医嘱审核,方玉婷儿科常见疾病及其医嘱审核,主要内容,发热及其对症处理用药医嘱审核儿童社区获得性肺炎及其医嘱审核化脓性脑膜炎及其医嘱审核,2,主要内容发热及其对症处理用药医嘱审核2,发热及其对症处理用药医嘱审核,3,发热及其对症处理用药医嘱审核3,上呼吸道感染肺炎败血症中枢神经系统感染血液系统疾病结缔组织病,对乙酰氨基酚布洛芬阿司匹林尼美舒利安乃近激素,对症处理（药物）：,发热,？,4,上呼吸道感染对乙酰氨基酚对症处理（药物）：发热 ？4,对乙酰氨基酚布洛芬阿司匹林尼美舒利安乃近激素,5,对乙酰氨基酚5,阿司匹林：,1、不良反应：（1）胃溃疡、胃出血 （2）影
2、响血小板功能 （3）增加reye综合征风险,急性呼吸道感染引起的发热不应使用阿司匹林,本病是儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。病理基础：广泛线粒体受损，损伤器官：影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大，可能导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。,6,阿司匹林：1、不良反应：急性呼吸道感染引起的发热不应使用阿司,2、适应症：（1）风湿热 （2）幼年特发性关节炎 （3）川崎病,7,2、适应症：抗炎抗血小板 阿司匹林7,8,8,3、禁忌症：(1)非甾体抗炎药导致哮喘的历史(2)血友病(3)急性胃肠道溃疡,9,3、禁忌症：9
3、,尼美舒利,肝脏毒副反应,10,尼美舒利肝脏毒副反应10,安乃近,不良反应：肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹、过敏反应、致死性粒细胞缺乏和再生障碍性贫血,11,安乃近不良反应：肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹、过敏反应、致死,糖皮质激素,12,糖皮质激素12,非特异性,再次出现高热,感染,激素退热,非感染性疾病,掩盖病情,不治本,13,非特异性再次出现高热感染激素退热非感染性疾病掩盖病情不治本1,二、儿童社区获得性肺炎及其医嘱审核,14,二、儿童社区获得性肺炎及其医嘱审核14,1、定义：肺炎是由病原体感染或吸入羊水及油类和过敏反应等所引起的肺部炎症2、临床表现：发热、咳嗽、肺部啰音、呼吸急促、呼吸困难
4、等,15,1、定义：15,细菌性肺炎,病毒性肺炎,病原体,支原体肺炎,发生地点,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,3、分类,16,细菌性肺炎病毒性肺炎病原体支原体肺炎发生地点社区获得性肺,无细胞壁,干咳、顽固性剧咳,不明显,MP-IgM,（一）肺炎支原体肺炎,17,无细胞壁干咳、顽固性剧咳不明显 MP-IgM （一）,药物治疗： 大环内酯类、非大环内酯类抗菌药物 糖皮质激素、丙种球蛋白,18,药物治疗：18,1、溶媒:0.9%氯化钠 5%葡萄糖,+碳酸氢钠,红霉素,19,+碳酸氢钠红霉素19,2、浓度：1%5%,20,2、浓度：1%5% 20,阿奇霉素,1、用法用量,婴儿慎用,21,阿奇霉素1、
5、用法用量用量给药频率疗程给药途径10mg/kgq,喹诺酮,四环素,8岁,18岁,其他,22,喹诺酮四环素8岁18岁其他22,糖皮质激素,丙种球蛋白,非常规使用,起病急、发展迅速、耐药支原体感染,中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜,23,糖皮质激素丙种球蛋白非常规使用起病急、发展迅速、耐药支原体感,呼吸道合胞病毒副流感病毒腺病毒EB病毒流感病毒巨细胞病毒,（二）病毒性肺炎、,（1）病原体：,24,呼吸道合胞病毒（二）病毒性肺炎（1）病原体：24,奥司他韦：（1）在流感症状开始的第一天或第二天(理想状态为36h内)就应开始治疗（2）2 mg(kg次)，每日2次，连服5d,流
6、感病毒,25,奥司他韦： 流感病毒25,巨细胞病毒,26,巨细胞病毒26,1、适应症：免疫正常个体无症状或轻症疾病无需治疗2、首选药物：更昔洛韦3、剂量、疗程：诱导：5 mg(kg次)，q12h，iv.gtt，2W维持:10mg(kg次)，每周3次或5mg(kg.次)，qd,至少10天4、不良反应：注意该药的骨髓毒性，可致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞0.5X109L或血小板25X109L必须停药 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议,27,1、适应症：免疫正常个体无症状或轻症疾病无需治疗27,（三）细菌性肺炎,G+：肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌,G-：流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷
7、伯菌、卡他莫拉菌,1、病原体,28,（三）细菌性肺炎G+：肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌,PSSP：首选青霉素或阿莫西林；PISP：首选大剂量青霉素或阿莫西林；PRSP：首选头孢曲松、头孢噻肟； 备选万古霉素或利奈唑胺；,MSSA、MSCNS：首选苯唑西林或氯唑西林、12代头孢菌素，备选万古霉素。MRSA、MRCNS：首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平 。,2、目标药物治疗,29,肺炎链球菌 葡萄球菌PSSP：首选青霉,首选：阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西彬舒巴坦或阿莫西林舒巴坦备选：第23代头孢菌素或新一代大环内酯类,不产ESBLs：首选第3代或第4代头孢菌素或
8、 哌拉西林等广谱青霉素，备选替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦；产ESBLs：轻中度感染首选替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗不佳选用碳青霉烯类。,流感嗜血杆菌,肠杆菌科细菌,30,首选：阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西彬舒巴坦或阿莫西林舒巴坦不,3、疗程,31,3、疗程病原体疗程SP7-10dHI、MSSA14d左右MR,3、经验药物治疗,32,3、经验药物治疗32,三、化脓性脑膜炎及其医嘱审核,33,三、化脓性脑膜炎及其医嘱审核33,1、定义：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变引起脑实质改变2、典型临床表现：,(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安
9、、神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。,(2)颅内压增高表现头痛、呕吐、婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。,(3)脑膜刺激征以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。,34,(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：(2)颅内压增高表现(3,3、实验室检查,35,3、实验室检查35,4、药物治疗,36,4、药物治疗病原体抗菌药物选择疗程其他肺炎链球菌头孢曲松10,肾上腺皮质激素（1）机制：抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放严重，使用肾上腺皮质激素不仅可以抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿、颅内高压（2）使用时
10、机：首剂抗生素使用的同时使用激素（3）疗程：一般联用23天,37,肾上腺皮质激素37,我院儿科常用的抗菌药物（1）青霉素类：阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾（2）头孢菌素类：头孢呋辛、头孢唑肟、 头孢曲松 头孢哌酮舒巴坦（3）大环内酯类：红霉素、阿奇霉素（4）糖肽类：万古霉素、替考拉宁（5）碳青霉烯：美罗培南、亚胺培南西司他丁钠,38,我院儿科常用的抗菌药物38,阿莫西林钠克拉维酸钾,1、抗菌谱： 革兰阳性菌（如肺炎链球菌、金葡菌等） 部分革兰阴性菌（如流感杆菌、大肠杆菌等） 某些产内酰胺酶菌（如肠肝菌、流感嗜血杆菌等） 2、适应症：上呼吸道（鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎）、下呼吸道、泌尿系统、皮肤软组
11、织、其他,39,阿莫西林钠克拉维酸钾1、抗菌谱：39,3、皮试：必须青霉素皮试4、剂量：每次30mg/kg5、频率：一日34次6、溶媒：0.9%氯化钠 5%葡萄糖7、禁忌症：青霉素过敏、传染单核细胞增多症,40,40,1、抗菌谱：主要用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致的严重感染,2、适应症：化脓性脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染,化脓性脑膜炎：对病原菌尚未明确、或院外不规则治疗者主要选择头孢三代如头孢噻肟、头孢曲松 儿科学第八版,头孢曲松,41,1、抗菌谱：主要用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球,3、皮试：,共识:如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做，如说
12、明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质，既往药物过敏史、患者的病情严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验,42,共识:如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则42,4、剂量：,5、药代动力学特点：能透过血脑屏障，半衰期：69h,43,4、剂量： 新生儿（14天）,6、禁忌症,44,6、禁忌症44,7、注意事项： 案例：患儿，男，9天，因“呼吸急促、全身黄染”入院 入院诊断：1、新生儿高胆红素血症；2、肺炎 医嘱：头孢曲松钠0.3g+5%葡萄糖20ml iv.gtt qd 茵栀黄10ml+10GS20ml iv.gtt qd 第三天患儿出现发热、呼吸急促症状，最终抢救无效死亡,警示：
13、头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来。患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。,45,7、注意事项： 45,青霉素类+头孢菌素类,（1）青霉素类+头孢二代 ,46,青霉素类+头孢菌素类（1）青霉素类+头孢二代 46,（2）青霉素能否联合头孢三代？,头孢三代+青霉素,抗菌谱不同广覆盖,作用机制相同，竞争,VS,反对,支持,47,（2）青霉素能否联合头孢三代？头孢三代+青霉素抗菌谱不同广覆,万古霉素,MRSA第一个问世的糖肽类抗生素肾毒性、耳毒性血药浓度监测,万古霉素（Vancomycin）,48,万古霉素MRSA万古霉素（Vancomycin）48,
14、万古霉素体内不代谢，90%以原型经肾脏消除,药物纯度低,药物剂量使用不规范,与其他肾损害的药物合用,1、肾毒性,75%,92%-95%,49,药物剂量使用不规范与其他肾损害的药物合用1、肾毒性75%92,2、红人综合征,（1）是一种颜面部、上胸部充血为主的不良反应，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降。（2）万古霉素导致肥大细胞脱颗粒、组胺释放（3）该反应主要与万古霉素的纯度和输液速度有关，如果1g输注时间小于60min易发生该反应。,50,2、红人综合征（1）是一种颜面部、上胸部充血为主的不良反应，,3、用法用量（说明书）：,化脓性脑膜炎：60mg/kg.d,51,3、
15、用法用量（说明书）：儿童、婴儿40mg/kg.d分2-4,问题：儿童重症患者给予40mg/kg.d能否达到有效治疗浓度？结果：按现有说明书所推荐的40 mgkg-1d-1使用剂量下， 约有40%患儿没有达到理想的治疗浓度， 即小于5 mgL-1，只有10%的患儿谷浓度达到了重症感染所需要的治疗浓度15 20 mgL-1,52,问题：儿童重症患者给予40mg/kg.d能否达到有效治疗浓度,万古霉素临床应用剂量中国专家共识,53,万古霉素临床应用剂量中国专家共识53,4、血药浓度监测,（1）所有使用万古霉素的患者均需进行血药浓度监测？,大剂量维持血药浓度在1520mg/l且疗程长肾功能不全、新生儿
16、、老年患者等特殊人群合并使用其他具有耳毒性、肾毒性药物的患者,54,4、血药浓度监测大剂量维持血药浓度在1520mg/l且疗程,（2）何时进行血药浓度监测？万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，应在第5次给药前，测定万古霉素血药浓度（3）最佳血药浓度是多少？,55,（2）何时进行血药浓度监测？55,替考拉宁(Targocid),1、结构式,2、作用机制,替考拉宁,56,替考拉宁(Targocid)1、结构式 2、作用机制替考拉宁,（1）组织穿透力高皮肤、软组织、骨、肺（2）消除半衰期长，达70100h（3）蛋白的结合率为 90-95%,3、药代动力学特点,是否能透过血脑屏障给药
17、频率、给药剂量？,57,（1）组织穿透力高3、药代动力学特点是否能透过血脑屏障57,本品难以透过血脑屏障，对炎性脑膜渗透性也很差！,起始负荷剂量+维持剂量 ,研究表明糖肽类药物的抗菌作用更大程度上依赖于给药间隔内药物浓度超过MIC的时间，即与抗菌药物相关的最重要的参数是谷浓度而不是峰浓度具有血浆蛋白结合率较高,游离浓度低的特点，较高的负荷剂量可以缩短达到平稳谷浓度的时间,替考拉宁临床应用剂量中国专家共识,58,本品难以透过血脑屏障，对炎性脑膜渗透性也很差！起始负荷剂量+,4、用法用量,59,4、用法用量59,亚胺培南西司他丁钠,亚胺培南,1:1,西司他丁,抑制细胞壁粘肽的合成酶即青霉素结合蛋白
18、（PBPS)从而阻碍细胞壁粘肽的合成，使细胞壁缺失，从而使细胞溶解,抑制肾脱氢肽酶阻止亚胺培南肾脏代谢并减少肾脏毒性,1、作用机制,60,1:1西司他丁抑制细胞壁粘肽的合成酶即青霉素结合蛋白（PBP,3、适应症,对大多数革兰氏阳性菌、阴性需氧菌、厌氧菌、及多重耐药均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林、嗜麦芽单胞菌对本品耐药,2、抗菌谱,腹腔内感染下呼吸道感染妇科感染败血症泌尿生殖道感染骨关节感染皮肤软组织感染心内膜炎中枢神经系统感染 ,61,3、适应症对大多数革兰氏阳性菌、阴性需氧菌、厌氧菌、及多重耐,4、剂量,每天总剂量不超过2g!,62,4、剂量同成人儿童和婴儿体重40kg15mg/kg q6h,5、常见不良反应及注意事项,（1）中枢神经系统：癫痫发作（2）尿液变色的情况是无害的，不应与血尿混淆（3）与丙戊酸钠相互作用,亚胺培南西司他丁钠减少肠道菌群产生-葡萄糖醛酸酶,63,5、常见不良反应及注意事项（1）中枢神经系统：癫痫发作丙戊酸,64,64,
