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1、右美托咪定的临床应用,复旦大学附属中山医院麻醉科,右美托咪定的临床应用 复旦大学附属中山医院麻醉科,病例1,男性，76岁，肝移植术后肿瘤复发，ASA 2级拟行肝肿瘤介入治疗患者既往有高血压史，有两次肝肿瘤手术及多次介入治疗史患者要求整个手术中睡着穿刺时无痛介入医生要求术中随时唤醒病人，以便于造影时能配合屏气选择何种麻醉方法？,病例1男性，76岁，肝移植术后肿瘤复发，ASA 2级,病例2,男性，64岁，因右下肢动脉栓塞疼痛无法行走拟行右下肢动脉造影+支架植入术患者既往有冠心病史5年，高血压史20年，最高血压180/100mmHg，自服药物血压控制满意2月前因大面积心梗在外院行PTCA术，植入药物
2、洗脱支架1根，现口服波力维及阿司匹林，目前基本卧床,病例2男性，64岁，因右下肢动脉栓塞疼痛无法行走拟行右下肢动,心超提示：左室内径正常上限伴左室多壁段收缩活动异常，EF33%；左房增大伴左室舒张功能减退实验室检查：凝血功能异常，INR 2.02为保证全国卫星直播手术成功，外科医生要求上全麻如何选择麻醉？为了使对循环干扰最小，我选择给病人进行清醒镇静，但如何选择药物？,心超提示：左室内径正常上限伴左室多壁段收缩活动异常，EF33,理想的镇静麻醉药,无呼吸抑制具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方
3、便价格便宜,理想的镇静麻醉药无呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短,目前常用镇静药及副作用,目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静,临床上希望有更好的镇静药物,右美托咪定,临床上希望有更好的镇静药物右美托咪定,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(1),中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(1)中枢神经系统,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(2),心血管系统血管收缩（ 2B ）血管扩张（ 2A ）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(2)心血管系统,Alp
4、ha-2 受体激动剂的药理作用(3),内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(3)内分泌系统,右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定镇静的优点有明确的量效关系,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显
5、的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,麻醉药/镇痛药的节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻,右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响,右美托咪定对心血管功能的影
6、响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢,右美托咪定对心血管功能的影响Alpha-2受体激动剂的心血管,静脉注射右美托咪定,出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动血压下降心率减慢,静脉注射右美托咪定出现两相反应,常用镇静药物的作用特点,常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能,右美托咪定的临床应用（1）,术前作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药
7、物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,右美托咪定的临床应用（1）术前,右美托咪定的临床应用（2）,术中降低吸入麻醉药的 MAC减少麻醉药物（吸入和静脉）用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄的发生率,右美托咪定的临床应用（2）术中,右美托咪定的临床应用（3）,术后：ICU 镇静右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作,右美托咪定的临床应用（3）术后：ICU 镇静右美托咪定最重,右美托咪定的临床应用（4）,说明书以外的
8、使用（得到重视）右美托咪定TIVA + Loc：处理气道问题纤支镜插管（保留病人的呛咳反射，抑制心血管反应）术中输注预防苏醒期躁动清醒镇静清醒开颅颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药物、ICU 镇静剂依赖等,右美托咪定的临床应用（4）说明书以外的使用（得到重视）,右美托咪定的用法和用量,用法和剂量负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min持续输注请注意右美托咪定的CSHT（持续输注时量相关半衰期）持续输注 4 min CSHT 10 min持续输注 8
9、 hr CSHT 250min,右美托咪定的用法和用量用法和剂量,右美托咪定的副作用,低血压和心动过缓给予负荷剂量时引起短暂高血压窦缓/停搏体位性低血压口干,右美托咪定的副作用低血压和心动过缓,回到开头的病例1,男性，76岁，肝癌术后复发，ASA 2级拟行肝肿瘤介入治疗患者既往有高血压史，有两次肝肿瘤手术及多次介入治疗史患者要求整个手术中睡着穿刺时无痛介入医生要求术中随时唤醒病人，以便于造影时能配合屏气选择何种麻醉方法？,回到开头的病例1男性，76岁，肝癌术后复发，ASA 2级,我选择了清醒镇静,右美托咪定负荷剂量：0.7g/kg，10 min 输注完成维持剂量： 0.2 0.3g/kg/hr
10、介入医生局麻穿刺前 异丙酚TCI 1.0 g/ml氯胺酮20mg,我选择了清醒镇静右美托咪定,术中根据血压、心率、镇静情况及介入科医生要求增加或减少右美和异丙酚的剂量整个手术过程中病人始终处于睡眠状态，呼之能应，并能配合屏气术毕停药后患者很快清醒，对术中情况无任何记忆患者及介入医生非常满意,术中根据血压、心率、镇静情况及介入科医生要求增加或减少右美和,病例2,也选择清醒镇静右美托咪定负荷剂量：0.7g/kg，10 min 输注完成维持剂量： 0.3g/kg/hr股动脉穿刺前 异丙酚TCI 1.0 g/ml术中TCI 0.5 1.0 g/ml,病例2也选择清醒镇静,术中出现低血压，持续输注去甲肾
11、上腺素0.080.1 g/kg/min，血压维持在120130/6080mmHg，HR5670次/min术中患者始终处于睡眠状态，未发生任何体动术毕停药后病人即清醒,术中出现低血压，持续输注去甲肾上腺素0.080.1 g/,病例3,患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利,病例3患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌,肝移植后治疗过程,2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶2008.10.14 行微波治疗一次2008.11.18 和2009.4.30 行TACE术2009.1 共行七次射博刀2009.5.26 射频一次2009.
12、6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液,肝移植后治疗过程2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶,重新收住我院,2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml 暗红色胸液临床诊断原发性肝移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2 型糖尿病,重新收住我院2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约,外科治疗,肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉（安全）静脉麻醉？,外科治疗肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏,静脉麻醉,患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2开放静脉右美托咪定 （总用量约1
13、00 mcg）负荷剂量 0.5 mcg/kg持续剂量0.2 0.4 mcg/kg/hr氯胺酮10 20 mg/次（总量40 mg）异丙酚20 30 mg间断静脉注射（150 mg）,静脉麻醉患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和,术中情况,自主呼吸保持良好SpO2 100%术中循环稳定术毕苏醒十分迅速术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等,术中情况自主呼吸保持良好,病例4,男性，70 岁，肝癌病人，ASA 3 级拟行肝右叶部分切除术既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖气道评估：缺齿、困难气道， Mallampati Score 4 级麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞如何处理该
14、病人的气道我们选择清醒气管插管！,病例4男性，70 岁，肝癌病人，ASA 3 级,清醒气管插管的麻醉处理,局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉镇静咪唑安定Propofol阿片类药物芬太尼瑞芬太尼,清醒气管插管的麻醉处理局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉,采用以往的方法和药物存在的风险,肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应目前常用的镇静药物的主要缺点是呼吸抑制不能很好控制应激反应右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择,采用以往的方法和药物存在的风险肥胖合并困难气道，诱导后面罩通,实际处理,患者入室，
15、开放静脉，连接监护静脉注射右美托咪定 1g/kg（10 分钟）口腔、咽腔和气道表面麻醉（2%利多卡因）成功完成清醒纤支镜气管插管清醒插管过程中SpO2和病人的呼吸维持良好血液动力学非常稳定！无高血压和心动过速,实际处理患者入室，开放静脉，连接监护,病例 5,男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利术后采用硬膜外镇痛0.1% 布比卡因 + 吗啡 5 mg + 芬太尼 2 g/ml术后 2 小时，病员表现烦躁静脉注射纳洛酮后症状加重外科请麻醉科协助诊断、治疗,病例 5男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术,其实，麻醉
16、科医生也没有经验！,建议连续镇静静脉注射吗啡 4 mg静脉注射右美托咪定镇静负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 min维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3天结局连续采用硬膜外镇痛 + 右美托咪定镇静平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状72 小时后停药，没有异常症状恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理,其实，麻醉科医生也没有经验！建议连续镇静,病例6,患者，女性，53岁主诉甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余现病史患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿
17、块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院,病例6患者，女性，53岁,体格检查,T 37, P 86 bpm, BP 120/80 mmHg身高160 cm，体重60 kg神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊,体格检查T 37, P 86 bpm, BP 120/,辅助检查,CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象,辅助检查CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结,
18、颈部侧位片（2009.7.6）,颈部侧位片（2009.7.6）,CT,CT,仓静-右美托咪定的临床应用(台湾)课件,2009.7.17 病程记录,在我院内镜中心行气管镜检查，并且放置了气道内支架气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利,2009.7.17 病程记录在我院内镜中心行气管镜检查，并,病情发生变化,7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架内科医生迫
19、切希望麻醉科配合和支持我们能做些什么？,病情发生变化7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，,患者进入手术室,有呼吸困难，吸气喘鸣但仍然能够平卧Bp 120/80 mmHg, HR 100 bpm, 吸空气SpO2 90% , 吸入90%O2 SpO2 100%如何选择麻醉诱导和维持方式,患者进入手术室有呼吸困难，吸气喘鸣,病人外观,病人外观,仓静-右美托咪定的临床应用(台湾)课件,我们的想象：,保留自主呼吸放置喉罩进行气道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应,我们的想象：保留自主呼吸,可以的选择,放置喉罩七氟醚诱导和维持优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻
20、醉是否还有其它选择？,可以的选择放置喉罩,我们的选择,雾化吸入2%利多卡因 10 ml同时静脉给予右美托咪定负荷剂量 0.5 mcg/kg维持剂量 0.2 0.4 mcg/kg/hr静脉注射异丙酚和瑞芬太尼异丙酚 1mg/kg iv瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr iv,我们的选择雾化吸入2%利多卡因 10 ml,结果是,病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意但放置4号和3号喉罩均失败！因此，只能经声门放置7.5 mm气管导管声门下12 cm遇到阻力后固定气管导管病人仍然保持良好的自主呼吸内科经气管导管放置电子气管镜,结果是病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意,气管镜检查结果,气管镜检查结果,术中
21、情况,患者自主呼吸保持良好，很好耐受气管导管循环稳定， SpO2 保持100%手术历时1小时，术毕拔除气管导管,术中情况患者自主呼吸保持良好，很好耐受气管导管,体 会,右美托咪定是气管镜检查和治疗良好的镇静、镇痛药物气道反应良好，粘膜干燥镇痛作用强不影响病人的自主呼吸，检查时循环稳定注意：气道有梗阻的病人使用该药会加重梗阻,体 会右美托咪定是气管镜检查和治疗良好的镇静、镇痛药物,体 会,用于无痛内镜及介入手术减少异丙酚和阿片类药物的用量对病人的自主呼吸干扰很小，稳定循环但要注意对于左心功能较差的病人要防治低血压,体 会用于无痛内镜及介入手术,其他病人中的应用,单纯椎管内麻醉或神经阻滞病人术中镇静咪唑安定1-2mg iv右美托咪定1mcg/kg/hr，待病人睡着后改为0.3- 0.6mcg/kg/hr术后谵妄的控制,其他病人中的应用单纯椎管内麻醉或神经阻滞病人术中镇静,右美托咪定用于临床麻醉的优越性,镇痛麻醉药物的节俭作用降低眼压减少氧耗抑制肌颤 有神经保护作用对ICP几乎无影响,心血管功能稳定（降低血压、心率）独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静最近文献报道：与局麻药合用能缩短神经阻滞起效时间,增加运动阻滞及术后镇痛时间,右美托咪定用于临床麻醉的优越性镇痛心血管功能稳定（降低血压、,谢谢大家,谢谢大家,
