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1、口腔科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*日10颗多生牙病例报告多生牙又称额外牙，是正常牙数之外多生的牙齿。国内报道发病率为0.3%3.8%。有文献报道男女比例约1.8:Io约90%的病例发生在上颌，又以上颌前部多见。单发病例约占76%86%,多发者较少见，常为其他系统性疾病的口腔表现。近期我科收治10颗多生牙病例一例，现报告如下。L病例资料患者男性，17岁。因“下颌牙列不齐”就诊，无不适症状，全身情况及智力发育正常。专科检查：头颅、面型对称无畸形，张口度及开口型正常。28、38、48垂直阻生。26、27腭侧有一多生牙，形态
2、与上颌第一磨牙相似，45舌侧有一多生牙，形态与下颌第一磨牙相似。曲面断层片示：18埋伏阻生，18冠方、14根方、23根方、24根方、28远中、35根方、33根方、43根方各有一颗埋伏多生牙。胸片、头颅正侧位片报告锁骨、颅骨无明显异常。患者父母、妹妹均无类似病史。图1曲面体层片显示10颗多生牙，其中8颗埋伏阻生。2 .治疗行颌骨CT扫描分析：上颌5颗埋伏多生牙均不能萌出，或在萌出路径上可能遇到正常牙牙根，下颌3颗埋伏多生牙可在舌侧萌出而不会遇到正常牙牙根。患者拒绝拔除智齿。经全科讨论，决定全麻下拔除上颌6颗多生牙及45舌侧多生牙，下颌3颗埋伏多生牙，待萌出后局麻拔除。手术顺利完成。3 .讨论多生
3、牙的病因尚不明确。有学者认为是一种返祖遗传现象，也有学者认为是牙源性上皮活性亢进的结果，或牙板断裂时脱落的上皮细胞过度增殖，或恒压胚分裂形成。埋伏多生牙可引起错牙合畸形、邻牙牙根吸收、影响正畸治疗、牙源性囊肿和肿瘤等，多需要手术拔除。手术成败的关键是多生牙的定位。通过不同的X线投照方式和技术，可以确定多生牙在颌骨中的位置。锥形束CT通过三维图像分析，可以清楚的判断多生牙的位置、与邻近重要组织的位置关系、牙根形态及牙齿的覆盖骨量等，将逐渐成为术前常规检查。多发性多生牙可能是其他发育性疾病的特征性口腔表现：唇腭裂，裂隙位置通常伴随牙齿缺失，多生牙有时也存在，具有家族遗传倾向者约占40虬颅骨锁骨发育
4、不全综合征，是一种先天性全身骨骼发育障碍的常染色体显性遗传病，其典型特征是：囱门闭合不全、颅缝增宽分离、眶距增宽、一侧或两侧的锁骨肩峰缺如、多个埋伏多生牙等。如无明显临床症状，可暂不做治疗。Gardner综合征，是一种常染色体显性遗传病，其典型特征是：多发性结肠息肉，多发性骨瘤(颌骨、颅骨、长骨)，皮肤的多发性表皮样囊肿，多发性多生牙和恒牙埋伏阻生。该综合征常因阻生牙和颌骨肿瘤的发现而得到早期诊断。多生牙的治疗应该结合患者的年龄、牙齿缺失或阻生情况、多生牙的位置等多方面因素综合考虑，制定最佳的治疗方案。对多发性多生牙的病例，应该做其他系统性疾病的相关检查，排除系统性疾病在口腔的表现。繁茂型牙骨
5、质-骨结构不良病例报告牙骨质-骨结构不良(cemento-osseousdysplasia,COD)是一种非肿瘤性病变,发生于颌骨含牙区域，一般无症状，仅在患者行X线片检查时偶然发现，偶可见颌骨无痛性膨胀。病灶区伴有感染时，可出现溢脓、肿胀、疼痛等炎症性反应，也可产生死骨。头颈部骨纤维病变首次报道于1938年，多年来对于这一疾病的分类仍较有争议。2017年世界卫生组织(WHO)发布的WHO头颈部肿瘤分类将这种发生于颌骨承牙区域的非肿瘤性骨纤维病变命名为“牙骨质-骨结构不良(CoD)”。基于该病发病部位、发病数量及影像学表现等临床特征,CoD可分为3种类型，分别为局灶型牙骨质-骨结构不良(foc
6、alcemento-osseousdysplasia,FCOD),根尖周牙骨质-骨结构不良（periapicalcemento-osseousdysplasia,PCOD）和繁茂型牙骨质-骨结构不良（FLeoD）。FCOD呈单发性，可发生在颌骨的任何部位，但以下颌后部居多。FeOD的概念在20世纪90年代中期才出现，此前多误诊为骨化纤维瘤。PCoD主要累及下颌前牙区，多个病灶常相互融合并形成包裹数个牙根根尖的线性透亮影。FLCOD则呈现多灶性受累,不局限于下颌前牙区，常常具有显著的双侧发病倾向，甚至4个象限同时发病。浙江大学医学院附属口腔医院近期收治了2例繁茂型牙骨质-骨结构不良的病例，现报告
7、如下。L临床资料1.1病例1患者女性，34岁。主诉：右上后牙反复流脓1个月。现病史：右上后牙1个月前出现肿胀、疼痛，患者曾于外院行右上后牙区脓肿切开排脓引流术，未见好转。专科体格检查:右上第一磨牙远中踽坏，腭侧可见一6.0mm6.Omm0.5mm的窦道，按压有黄色脓液流出；右上第二磨牙牙合面充填体。根尖片（图IA）示右上第一、第二磨牙根尖局部高密度影，牙周膜模糊不清。锥形束CT（CBeT）示上颌骨多发性团块状致密影，包绕以菲薄透射影，右上颌骨区病灶周围透亮区域较左侧增宽（图2A）；右上第二磨牙根管钙化不清，根管口高密度影，牙周膜模糊不清（图2B）；下颌骨内相似高密度影像（图2C）。注：A.相关
8、片.右上第一、第二磨牙相关局部高容度勤；B.前面断层片.仝牙慑尖区可见大龟闱晶彩度影fflI南催I根尖片及河面断层片临床诊断：右上第二磨牙根尖脓肿。于外院治疗1个月无明显好转，随后拔除右上第二磨牙。拔牙时见牙齿与周围部分骨质紧密粘连，同时脱位。拔牙3个月后，患者因腭侧窦道反复出现，右侧面颊部肿胀而再次就诊。专科体格检查:右上第二磨牙拔牙创未愈合，腭侧痿管，有黄白色脓液溢出。CBCT示右上第二磨牙根尖区低密度影范围较拔牙前扩大（图2D）,拔牙窝内可见残余骨片，未见成骨愈合（图2E）,拔牙窝根尖区低密度影范围较拔牙前大（图2F）。注:AY.首诊时；D-E右上第二牙蝮除后3个月图2创ICBCT图2曲
9、面断层片（图IB）示：右上后牙区根尖区牙周膜不清，第二前磨牙根充影像；全牙列根尖区高密度影，与牙根及周围牙槽骨无明显边界。最终诊断：右上后牙区牙骨质发育不良。治疗：右上第二前磨牙行一次性根管充填术，并于术后2周行“右上颌骨良性病变切除术+右上第一、第三磨牙拔除术+右上第二前磨牙根尖切除术及倒充填术”。术中拔除右上颌第一磨牙后可见粘连的牙骨质与牙槽骨，拔牙窝内有脓液；上颌第三磨牙根尖区膨大（图3）。注：A.9电号再则可见堂迫用.按牙时内可见黄臼fM版浓；G右上俄沦后牙根尖区可见他连的，Bk吗Y电二牙假尖NM大图3病倒1术中露片术中送拔牙窝内部分软组织进行冰冻切片检查，见破碎牙槽骨外一纤维团块中有
10、大量淋巴细胞浸润，并可见复层鳞状上皮。大体观（图4）：送检物为牙及灰黄色骨样肿物，肿物包绕牙根，与牙根融合无明显界限，肿物与牙根总体积约为L5cmXL3cmXL2cm术后常规病理（图5）：软组织切片中见纤维组织中有大量淋巴细胞浸润，可见大量红细胞，骨质被纤维组织取代，部分区域可见复层鳞状上皮交织成网状；硬组织切片中见牙根尖部牙骨质增生，与下方牙槽骨连续，边界不清，牙骨质增生区可见大量成牙骨质细胞。图4右上Hll一磨牙大体现注：A.灯缗包融中有大，件巴军总澄屑.并伴有毛细鱼甘壮生(XlOO)tB.野毛轩雉蛆织所取代传有大出(M0)sC根尖区可电牙骨质增生.勺下方牙植骨电合k尸Tk7根尖区牙钙质也
11、生活跃,见大量成牙胥喳号.7o图5蝮除牙及其间回点蔡矗!球切片阁本病例影像学检查显示为多发性的根尖区高密度影外包绕菲薄透射影，具有临床症状的右上颌骨区域表现为透亮影增宽，可见骨吸收，提示其右上颌后牙区伴有感染。颌骨中的高密度影，尤其是牙根周围的高密度影可能为骨或牙骨质的增生或修复。病理诊断：FLeoD伴感染。L2病例2患者女性,49岁。3年前刷牙时偶然发现下前牙区膨大，自述疲惫时偶有下前牙区一过性轻微疼痛，无其他症状。曾于社区医院就诊，未行治疗。随后于浙江大学附属口腔医院就诊。专科体格检查：右上第二前磨牙及左上第二磨牙缺失,左上第一磨牙远中银汞充填物，右下第一、第二磨牙联冠修复，下前牙区前庭沟
12、及左下磨牙区根尖部可扪及膨隆。结合CBCT表现诊断为FLeOD。因患者症状不明显且无明显感染迹象，采取每半年复查1次的手段随访观察。患者CBCT资料见图6oABC注：A上、下偏根尖N多鬟性St密轿为开号部配不十WT,大他圉低彩度透射断出.上筑号内：C卜电,全性病演.皮质伊。才，部分区域不在续.ffl6翕例2CB(JT图像2.讨论2.IFLCOD的特点COD属于非肿瘤性反应性病变，多见于中年女性，且70%发病者为黑人。临床多无症状，部分患者可表现为颌骨膨隆、疼痛，继发感染时出现疼痛、溢脓、肿胀等症状。Grtin等曾报道1例FCOD引起下牙槽神经损伤的病例。王虎提出根据COD的影像学表现，按照病理
13、分类方法可以分为骨质溶解破坏期、牙骨质小体形成期和钙化成熟期3个阶段。目前的观点认为，3种分型的COD具有相同的病理学进程。早期时，病变根尖区骨质溶解吸收，被纤维结缔组织取代，影像学表现为多牙位的根尖低密度影，似根尖囊肿；中期时，类牙骨质小体出现，骨样组织和骨组织增生，低密度区域可变得浑浊、中央逐渐钙化形成高密度团块，70%以上的患者处于此期；终末期时，增生的牙骨质可以和牙根表面融合，透亮区域逐渐消失，表现为牙根增厚。增生牙骨质和牙槽骨之间可无明显分界或以病变的纤维组织为界。FLCOD的主要特征为发病区域较广泛，可累及24个象限，且发生感染的病例中60%以上为FLCODo2.2FLC0D的鉴别
14、诊断病例1首诊时因忽略了其广泛的多发病灶被误诊为根尖脓肿，随后行拔牙术后，症状并未缓解，反致感染扩散，症状加重，后期治疗难度增加。因此，正确的诊断及处理非常重要。CoD影像学表现随病程进展呈现出多样化特点，应与根尖囊肿、牙源性钙化囊肿相鉴别。牙源性钙化囊肿的不规则阻射影像更加靠近囊壁，且发病部位与牙根无紧密关联。大多数病例在就诊时表现为多发性混合灶或颌骨内高密度影。相比于影像学诊断，病理学诊断判断患者所处的病程时期更加偏后，即组织学上的牙骨质增生和骨化成熟度明显早于影像学上高密度影的出现。2.3FLC0D的治疗及预后FLCoD一般无须治疗，除非发生严重颌骨畸形或继发感染。拔牙、牙周炎和全口义齿
15、的佩戴是继发感染的主要刺激因素。无症状的FLCoD应定期复诊，加强对义齿的维护，加强口腔卫生，尽可能避免拔牙等有创治疗，降低病灶区暴露于口腔环境的感染风险。有症状患者的治疗较困难，此时炎症反应的实质为慢性骨髓炎，病灶区骨密度高，循环不畅。继发感染时，常规应用抗生素治疗效果差。手术刮除、摘除坏死组织为常规治疗方式。Kato等对66例伴感染的COD患者进行回顾性分析发现,84.8%的病例手术后未复发。对于病变波及范围广、破坏严重的患者，需行骨与软组织的移植术。病例1中，患者拔除右上第二磨牙后，拔牙创长期未愈，并溢脓，术后3个月的CBCT示拔牙区骨质较术前有明显吸收（图2）。因此，对于伴有感染的病例
16、，切除病灶并采取全面的抗感染措施至关重要。患者拔除患牙后可否行种植修复仍存在争议。Min等认为如需在病变部位行种植术，应避开致密病灶区域，因为此类区域血供不足，更容易发生感染而导致种植失败。ESfahaniZadeh等曾在病灶区附近成功种植。而GerlaCh等在切除病灶6个月后于原病灶区种植，最终因感染而失败。Park等则报道了1例直接在FCOD的病灶区域种植后16年的成功案例。Shin等认为COD患者行种植修复会引发慢性骨髓炎。综上所述，对于疑似FLCoD的患者，仅通过部分区域的根尖片不能作出正确诊断，易造成误诊及不当干预。全面评估颌骨整体发病情况，完善曲面断层片及CBCT检查，明确诊断并根
17、据患者是否伴有感染等症状后制订合适的诊疗计划，是临床接诊时应注意的问题。乳牙滞留合并牙瘤病例分析L病例报告患者女，12岁，因乳牙未能替换就诊。检查：53存在，松（一），颊侧根尖区牙槽骨膨隆。X线片及全口曲面断层片示：53根未见吸收，根尖上方显示多个高密度影像，呈团状分布，周围有透光影包绕，界限清晰；13牙根形成，埋藏阻生，位于高密度影像上方（图12）。诊断：53滞留；牙瘤。治疗：局麻下拔除53,见其牙根完整，未见根尖部吸收。摘除牙瘤，术中见牙瘤包膜完整，内有大小不等形状不规则的白色牙样组织，共计17粒（图3）。摘除牙瘤后，X线片示牙瘤完整摘除（图4）o术后病理诊断：组合性牙瘤。图1术前X线片示
18、53滞留及牙瘤;曲面断层片示53滞留、牙瘤及13埋藏阻生;手术摘除的牙瘤含有17粒畸形牙样组织;术后X线片示牙瘤完整摘除2.讨论牙瘤在临床上不常见，国内相关文献的报道比较少。牙瘤生长于颌骨内，是由1个或多数牙胚组织异常发育增生而形成。牙瘤是成牙组织发育畸形，不是真性肿瘤。与牙的发育类似，当牙瘤完全钙化后，其生长也随之停止。牙瘤内含有成熟的釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织，根据组织排列结构不同，分为混合性牙瘤和组合性牙瘤。混合性牙瘤多发生于儿童和青年，上下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨牙区多见。X线片表现为界线清楚的透光区，其中可见阻射性结节状钙化物。而组合性牙瘤多见于儿童，好发于上颌切牙至尖牙区。X线片显示为形态及数目不一的牙样物堆积在一起。本病例由大小不一、形状不等的17粒畸形牙齿组成，并有完整的包膜，与组合性牙瘤的诊断相符合。临床上，牙瘤依靠X线片来发现并结合病理进行诊断，采用手术摘除的治疗效果较好。本病例为儿童，术前进行了全口曲面断层片和X线片的检查并发现了牙瘤，但不能确定牙瘤的颊腭向位，最好依靠牙科CT来确定牙瘤的方位。本病例采取微创的手术，在拔除53的同时，摘除包膜，可见牙瘤的大部分组织位于颊侧；在摘除牙瘤时，应注意保护两侧的邻牙组织。术后做间隙保持器，为阻生的右上尖牙进行导萌。
