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1、口腔科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰史蒂文斯-约翰逊综合征病例报告史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)是一种以表皮黏膜坏死松解为特征的罕见病，口腔科医生常作为多学科治疗组的一员为SJS患者提供必要的口腔支持治疗方案。中国医科大学附属盛京医院口腔科近期收治了1例由多种药物联用导致的SJS患者，现报道如下。L病例资料患者男，56岁，2019年4月因脑出血于当地医院住院期间癫痫发作，予以静脉注射丙戊酸钠、口服卡马西平对症治疗后出现高热(385t),静脉注射氨匹林赖氨匹林后出现
2、头面部、颈前区、躯干、四肢等部位大面积皮疹伴口唇溃烂，继续于当地医院每日静脉滴注10mg地塞米松，持续6d,另给予维生素C、葡萄糖酸钙等脱敏治疗。患者为求对原发病进一步治疗，于2019-05-13来我院神经外科就诊，因口腔黏膜糜烂结痂，要求我科会诊。既往史：高血压3年，未行系统治疗；否认药物及食物过敏史。查体：患者鼻饲饮食，神志模糊，对答不能。血压140/80mmHg,心率76次min,体温37.0oCo实验室检查：白细胞7.2X109/L,中性粒细胞百分比77.9%,C-反应蛋白(CRP)36.8mgL,总蛋白57.5gL,白蛋白29.7gL,丙氨酸氨基转移酶137U/L,门冬氨酸氨基转移酶
3、72UL,Y-谷氨酰基转移酶613U/L。皮肤病损：头面部、颈周见较密集指甲大红斑、丘疹，上覆黑褐色血痂。躯干、四肢可见散在粟粒至豆粒大小的红斑、丘疹、水疱及糜烂面，部分区域融合成片。胸前区局部表皮剥脱，露出潮红溃烂面。阴囊糜烂、渗出。口腔病损：唇红及周皮肤见大面积环状黑色血痂，舌背部中央见圆形糜烂面，上覆小水疱及残余疱壁，周围组织渗血。见图1。IUTJU1H皮收艮大餐就黑色席.南邮皮次对兄t.丘*及靖）胸前w（鼻表皮出IlltrjUUlBhb手IY丘用马3d后.。酱内豁惊复止拿.展部仍Ii分色络ffi虫杼全身为/黑片请皮肤科会诊后诊断为SJS（疑为丙戊酸钠、卡马西平、赖氨匹林引起）。皮肤治疗
4、：停用可疑致敏药物，加强护理，避免感染，注意翻身透气。甲强龙40mg静脉滴注，每日1次；开瑞坦糖浆10mL,每日1次；盐酸左西替利嗪口服溶液10mL,每日1次。面颈部、躯干、四肢、阴囊等部位的结痂、糜烂、渗出处给予复方黄柏液适量68层纱布湿敷，每次20min,每日2次。给予补钾、补钙及保胃等对症支持治疗。口腔治疗：唇部黑色结痂给予康复新液适量810层纱布湿敷，每次30min,湿敷后揭去痂壳，薄涂复方多黏菌素B软膏，每日3次。口内溃烂处使用康复新液擦拭，每日34次。注意保持口腔卫生。保肝治疗：葵花护肝片每日3次，每次4片，监测肝功能，避免使用肝损害药物。经1周积极治疗后原皮肤红斑、丘疹、糜烂、结
5、痂、渗出较前明显好转，背部仍可见散在粟粒大小红色丘疹。口腔病损愈合完好，转氨酶下降。患者出院后嘱其避免湿热，注意透气，继续脱敏治疗，避免致敏因素，关注皮疹情况，同时每日监测血压，继续保肝治疗。随访8个月，头面部及口周皮损完全愈合，无新发水疱，但颈周及背部皮肤遗留大面积色素沉着，指甲增厚、分层（图2）。-d仿个月,去西JNL*”眼晌旭9,慎如1%伽*理及K仍可见2僚,甲餐墙分W黄黄W2忠在随访8个月照片2.讨论SJS由Stevens和Johnson于1922年首次报道，是一种罕见的危及生命的迟发型超敏反应，主要与药物有关，但也可能涉及其他因素（如肺炎支原体感染）和其他尚未确定的机制。高达90%的
6、SJS患者口腔、结膜、胃肠道和生殖器黏膜受累，其中口腔受累最常见。SJS口腔病损最初表现为唇、颊、舌黏膜等部位轻微水肿、红斑，随后出现多个水疱和大疱，这些水疱和大疱很快破裂导致浅表糜烂、假膜形成，同时可见唇红部血痂。患者常因疼痛以及发音、咀嚼和吞咽困难来寻求口腔医生的帮助。虽然这些病变类似于常见的病毒性疾病，如疱疹性口炎,但更加严重的口腔病损、皮肤受累程度和病程（超过7IOd）使SJS有别于其他疾病。一些研究发现，SJS的最初症状和显著体征之间存在滞后性，部分患者典型的皮损和黏膜病变可能需要在前驱期之后13周表现。为帮助及时诊断和治疗疑似SJS病变，当病程超过7Iod时，应记录更详细的病史，询
7、问任何潜在致病因素，特别是患者在发病前8周内服用的任何新药。当怀疑有感染时，包括确定特定病毒和肺炎支原体的血清学检测（IgG和IgM）和实时荧光聚合酶链反应（PCR）等检测往往是必要的。肺炎支原体引起的SJS最常影响儿童和青少年，除严重口腔溃烂表现外，无典型的皮疹和眼部病损，内脏损害较少，这都在诊断上给口腔医生增加了难度。其他与SJS相关的鉴别诊断还包括大疱性类天疱疮和自身免疫性水疱病（如寻常型天疱疮、IgA皮肤病）等。直接免疫荧光通常不显示免疫球蛋白沉积更多提示为SJSo本例患者在应用抗癫痫药后出现发热、不适等前驱症状,同期注射赖氨匹林降温治疗后出现全身皮疹伴口唇溃烂，从可疑致敏药物用药接触
8、时间提示SJS系卡马西平、丙戊酸钠、赖氨匹林联合用药所致。作为严重药物皮肤不良反应之一的SJS,在临床上极易与中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis,TEN）、史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解重叠(SJS/TEN)相混淆，由于口腔表现相似，两者主要依据全身体表面积(totalbodysurfacearea,TBSA)受累程度加以区分，TEN和SJS/TEN均有着更高比例的表皮脱落面积TEN表皮脱落面积30%体表面积(BSA)；SJS/TEN表皮脱落面积为10%30%BSA。而近年来被认为与SJS是2种疾病谱的多形性红斑则多被认为由感染引发，且具有凸出于
9、皮肤表面的典型/非典型靶样病损。由于SJS累及全身多个系统，治疗最好采用多学科专家联合管理的方式进行，而口腔病损是这种疾病的主要症状之一，口腔医生亦是此团队中必不可少的一部分。在保肝、保胃、补充电解质等支持性治疗基础上，全身治疗采用了传统的甲强龙、开瑞坦及盐酸左西替利嗪口服溶液联合用药方案。皮疹局部治疗使用具有广谱抗菌、抑制渗出及促愈合作用的复方黄柏液湿敷，临床效果显著。为防止SJS急性期口腔黏膜持续性炎症引起的瘢痕粘连造成的局部后遗症(如小口畸形等)的发生，口腔支持性治疗在保护创面和预防感染方面起重要作用。对于鼻饲饮食患者口腔内水疱、糜烂面的处理利用康复新液良好的抗炎、止痛、促愈合作用以擦拭
10、的方式进行，效果肯定。唇红部带有腐蚀性病原体血痂则采用湿敷后涂抹抗菌软膏的方式护理。部分研究认为，康复新液在创面停留时间短，湿润环境差，临床疗效有限，因此将复方多黏菌素B软膏与其配合使用，形成均匀水凝胶膜，一方面有利于防止创面处细菌侵入，为组织再生提供基质支撑，另一方面有助于软化并清除感染痂壳，降低全身感染的风险。与此同时，为患者及其家属提供恰当的心理治疗也是支持治疗的重要组成部分，这不仅可消除患者的恐惧、焦虑心理，提高日常治疗的依从性，也可避免因心理创伤造成黏膜免疫屏障功能丧失，为患者预后起到积极促进作用。综上所述，SJS患者在通过停用可疑致敏药物及支持治疗的基础上全身应用糖皮质激素和抗组胺
11、药物，并配合较温和的中成药局部湿敷后涂抹抗菌软膏的方式可取得良好的治疗效果。另外，值得注意的是，大多数患者康复后未留下严重后遗症。本例患者在经过8个月的随访观察后发现其皮肤、指甲及肝功能均有不同程度受损。虽未见明显口腔并发症，但最近一些病例报道了牙齿发育和SJS的相关性，部分原因可能是由于在SJS急性期时，处于生长发育期的牙齿因参与牙根发育的HertWig上皮根鞘受到破坏或损伤导致根发育停止而表现为牙根短小或发育畸形。因此，有必要对有SJS病史的患者进行定期口腔随访检查。总之，对表现为口唇破溃、糜烂的SJS患者，口腔科医生除应评估口腔表现外，还应密切关注其全身状况，树立综合诊疗意识，必要时积极
12、联合多学科医生共同会诊，以更加有效、迅速地控制疾病进一步进展，避免日后对相同致敏药物或类似结构药物再次过敏，提高患者生活质量。下颌前牙区牙龈外周型成釉细胞瘤病例报告成釉细胞瘤是常见的牙源性上皮性良性肿瘤之一，特发于颌骨，占所有牙源性肿瘤的60%以上。根据临床病理表现的不同，WHo将成釉细胞瘤分为实性或多囊性、骨外型或外周型、促结缔组织增生型、单囊型4个亚型。其中骨外型或外周型成釉细胞瘤是指发生在颌骨外的成釉细胞瘤，约占所有成釉细胞瘤的l%o国外也有文献报道称外周型成釉细胞瘤占所有成釉细胞瘤的该型成釉细胞瘤多发生于成人，平均发病年龄50岁，男性多于女性，下颌多于上颌。好发于牙龈，其中在下颌前磨牙
13、区约占32.6%。其次好发于颊黏膜、口底、上颌结节。影像学检查受累牙槽骨显著吸收很少见，但也有因瘤体压迫致牙槽骨吸收的相关报道。本文报道1例发生在下颌前牙区牙龈的外周型成釉细胞瘤病例，并结合相关文献复习，以提高临床医生认识，减少误诊率。L病例资料患者女，45岁。患者自述半年前无意间发现左下颌前牙区一肿物，伴牙痛史，口服消炎药后牙痛症状缓解，自觉肿物逐渐增大，为明确肿物性质，于2016-12-11来我院就诊。既往体健，否认药物过敏史，否认其他系统疾患。家族中无同类患者。临床检查：面型对称，张口度、开口型正常。口腔卫生状况良好。左下颌侧切牙与尖牙颊侧牙龈区见一膨隆肿物，大小0.6CmXO.6CmX
14、O.6Cnb颜色同正常牙龈无异，表面凹凸不平，质地韧，边界清楚，无活动度，无压痛，无蒂。左下颌侧切牙无叩痛、无松动，牙髓电活力测试正常。左下颌尖牙冷诊敏感，探诊酸痛，无叩痛，I度松动。颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结。辅助检查：X线片示左下颌侧切牙与尖牙间牙槽骨吸收至根中1/3,自根中1/3至根尖1/3处骨密度有所降低，左下颌侧切牙及尖牙根尖均未见低密度影（图1）。下颌骨CT片示左下颌侧切牙与尖牙间颊侧骨质呈浅碟状吸收（图2）。初步诊断为左下颌牙龈瘤。图1X线片示牙槽骨吸收图2CT片示左下颌侧切牙与尖牙间颊侧骨板吸收治疗过程：患者入院后完善各项相关检查，排除手术禁忌，局麻下行“牙龈肿物切除术”。
15、术中完整切除牙龈病变及临界组织，可见左下颌尖牙根中1/3以上完全暴露（图34）o术中冰冻病理示（左下牙龈）成釉细胞瘤。术者扩大切除范围（大于周围正常组织5mm）,创口表面置生物膜，碘仿纱条加压缝合。病愈出院。图3术中完整切除牙龈病变及临界组织，可见左下颌尖牙根中1/3以上完全暴露图4术中切除的肿物诊断：根据临床表现及辅助检查结果最初诊断为牙龈瘤。术后病理示肿瘤上皮形成孤立的团块或上皮岛；团块周边为一层立方状或高柱状细胞，细胞核呈栅栏状排列，远离基底膜，类似于成釉器的成釉细胞或前成釉细胞；团块中心由多边形或多角形细胞构成，细胞彼此连接疏松，呈网状，似成釉器的星网状层（图5）。根据其组织病理特征，
16、最终诊断为外周型成釉细胞瘤。随访与结局：术后6个月后复查，患者恢复良好，左下颌尖牙近中颊侧牙颈部牙龈组织呈倒三角形缺损，牙龈无红肿（图6）,探诊未出血，冷诊敏感，探诊有酸痛感，无叩痛，无松动，牙髓活力测试同对照牙。复查X线片示左下颌侧切牙与尖牙之间牙槽骨密度有所增高，左下颌侧切牙与尖牙根尖均未见低密度影（图7）。图5术后病理示肿瘤上皮团块中心细胞彼此连接疏松,呈网状，似成釉器的星网状层（HE染色，400）图6术后6个月复查，患者恢复良好，左下颌尖牙近中颊侧牙颈部牙龈组织呈倒三角形缺损，牙龈无红肿图7复查X线片示左下颌侧切牙与尖牙之间牙槽骨密度有所增高，左下颌侧切牙与尖牙根尖均未见低密度影2.讨
17、论外周型成釉细胞瘤也称为骨外型成釉细胞瘤，国外也有报道将其称为软组织成釉细胞瘤、黏膜成釉细胞瘤、牙龈成釉细胞瘤，它是一种比较罕见的牙源性肿瘤。KUri等在1911年第一次报道外周型成釉细胞瘤，1959年Stanley等对外周型成釉细胞瘤的临床表现及病理特征做了详细报道。外周型成釉细胞瘤可能来源于牙源性剩余上皮、器官中的口腔上皮及口腔黏膜基底细胞。临床特点为无痛性缓慢生长的肿瘤。一般肿瘤的表面比较光滑，也有报道称不同区域因咀嚼可发生角化或溃疡。历年国内外报道的病例中描述的大小为054.5cm,类似于牙龈颜色，质软，平均发病年龄50岁，主要发生在下颌，单侧多发，也有双侧发生。影像学检查累及的牙槽骨
18、未见明显吸收。本文报道的病例，肿瘤表面凹凸不平，CT示颊侧骨皮质呈压迫性吸收，导致累及牙根暴露，出现牙髓症状。由于外周型成釉细胞瘤是颌骨外软组织肿瘤，临床又极为罕见，其临床表现与类似的软组织肿瘤又极为相似，常与以下疾病很难鉴别：（1）牙龈瘤；（2）牙龈、牙槽脓肿;（3）外围巨细胞肉芽肿；（4）化脓性肉芽肿；（5）外周骨化纤维瘤；（6）刺激性纤维瘤；（7）牙源性钙化上皮瘤。病理学诊断是外周型成釉细胞瘤的主要诊断依据。本文报道的病例最初诊断为牙龈瘤，术中病理示外周型成釉细胞瘤，术者术中扩大手术切除范围，一定程度上减小了肿瘤复发的可能。因此，术中行冰冻病理明确肿物性质极为重要，不但可以明确诊断还可避
19、免患者承担不必要的二期手术风险。外周型成釉细胞瘤最常用的治疗方法为手术切除，但是手术切除的安全范围并没有明确的规定。部分学者认为，将肿瘤及周围5mm以上的正常组织切除,并将受累牙拔除，可有效防止肿瘤复发。本文报道的病例术中送冰冻病理显示为外周型成釉细胞瘤，术者在术中扩大切除手术范围，但未拔除受累牙。因为术者考虑到受累牙的创口缺损类似于牙周患者的三壁骨袋，且引导性组织再生术(GTR)治疗三壁骨袋的效果最好。受累牙创口缺损类型与Koo等建立的牙周炎动物模型相一致，陈玉华等和袁慧娟等研究均证实了GTR可有效治疗此类骨缺损。术后6个月后复查，左下颌尖牙近中颊侧牙颈部牙龈组织较术后明显恢复，牙髓活力测试
20、正常，松动度明显减轻；复查X线示：左下颌侧切牙及尖牙之间牙槽骨密度有所增高，且左下颌侧切牙及尖牙根尖均未见低密度影。复查所示、临床表现及辅助检查均未有复发迹象。因此，我们认为对于外周型成釉细胞瘤所累及周围牙齿的病例，选择保守性治疗，可以保留累及牙齿，减少患者不必要的痛苦。外周型成釉细胞瘤的发生虽十分罕见，但有外周型成釉细胞瘤复发的相关报道。因此，对于外周型成釉细胞瘤应长期观察随访。下颌6颗多生牙病例分析多生牙又称额外牙，是正常牙齿数目之外多余的牙齿,可发生于颌骨的任何部位，最常见区域是上颌前牙区，可萌出于口腔或者埋伏于颌骨内。罕见发生于鼻腔、上颌窦内。多生牙的发生率占恒牙列人群的O.1%3.8
21、%,一般为12颗。单颗多生牙发生率为50.9%89.7%；2颗多生牙发生率为5.7%23.1%；3颗及以上者，发生率在1%以下，且有可能是某些全身性疾病的口腔综合征表征。前磨牙区多生牙较为少见，其发生率为0设。现报道1例发生于双侧下颌磨牙区、前磨牙区对称性分布6颗多生牙的罕见病例。L病例报告患者，女，19岁，因“下颌双侧后牙区发现2颗多余牙3个月”，要求拔牙就诊。3个月前无意间发现下颌双侧后牙区多余牙各1颗，无疼痛出血。专科检查：面型对称无畸形，张口度及咬合关系正常。口内检查见36舌侧、46舌侧萌出多生牙各1颗；32颗恒牙已正常萌出，形态大小基本正常，牙列整齐，无错牙合畸形。否认全身性疾病病史
22、。患者父母及直系亲属否认多生牙病史。辅助检查：全景片示33与34、35与36间多生牙各1颗，44与45、45与46间多生牙各1颗（图1A）；CBCT检查示下颌前磨牙区多生牙呈对称性分布，均位于下颌前磨牙舌侧区（图1B）。胸片及头颅正侧位片示颅骨锁骨无异常。临床诊断：下颌双侧磨牙区、前磨牙区多生牙6颗。在神经阻滞麻醉下，舌侧牙龈缘角型瓣入路，骨开窗微创拔除左侧下颌磨牙区、前磨牙区多生牙3颗。1周后复诊，拔除右侧下颌磨牙区、前磨牙区多生牙3颗。3个月后复诊，双侧下前磨牙及磨牙牙髓活力正常。A：全景片示33与34J5与36间,44与W.，f4f/甯子糠;B：CBCT影像示415埋伏多生牙位于舌例图I
23、多生牙影像学检台2.讨论多生牙是口腔常见的牙齿发育异常之一，即牙齿数目异常。上颌前牙区多见，其次是第三磨牙远中。发生于双侧下颌磨牙区、前磨牙区呈对称性分布的6颗多生牙，临床罕见报道。多生牙病因目前并不十分清楚：牙蕾二分学说，在牙齿发生过程中，若1个牙蕾分裂成了2个牙蕾，形成多生牙；牙板过度增生活跃形成；返祖现象；遗传因素；环境因素，如外伤、放射线、化学药物及微生物感染等；多发性多生牙有可能是某些系统性疾病或综合征的口腔表现，如唇腭裂、颅骨锁骨发育不全综合征，Gardner综合征。本病例排除相关综合征，患者父母及相关直系亲属无多生牙病史。前磨牙区多颗多生牙不并发其它疾病，呈对称性分布，推测该区出
24、现多生牙可能是一种“返祖现象”。牙齿数目异常，常引起错牙合畸形，邻牙牙根吸收，牙根弯曲，牙囊形成甚至颌骨囊肿，干扰颌面部正常发育，影响美观及心理健康，一般多主张尽早拔除。埋伏多生牙通过X线牙片、口腔全景片、CBCT检查等可明确诊断；CBCT可精确定位，更直观明确埋伏多生牙的数目、位置、形态、牙根方向及其与周围解剖结构的关系。本病例采用局麻下分两次拔出6颗多生牙；舌侧牙龈角形瓣入路，微创拔除，降低术后舌侧水肿的风险。一例侵袭性牙周炎患者长期综合治疗病例分析侵袭性牙周炎以发病年龄早、进展速度快为主要特点，可以导致年轻人牙齿松动甚至脱落，临床治疗难度较大。由于患者相对年轻。对美观和功能有较高的要求，
25、因此往往需要多学科综合治疗。综合全面的治疗设计是治疗成功的关键,牙周基础治疗控制炎症则为长期稳定疗效提供基本保障。口腔医学院口腔医院收治1例侵袭性牙周炎患者，对咳患者进行了牙周基础治疗、正畸治疗及口腔种植治疗等多学科综合治疗，纵向观察7年，现报道如下。病例摘要1 .病例资料：（1） 一般情况：患者女性，2004年7月首诊时年龄24岁。患者因牙齿松动半年就诊，伴有牙齿移位，有刷牙出血及牙龈反复肿痛史，口服消炎药物症状缓解不明显。平时刷牙1次/d,竖刷法。患者否认全身系统疾病，既往无正畸和修复治疗史及家族牙周病史。（2）临床检查：口腔卫生情况差，全口牙石（+）,大量菌斑；牙龈乳头红肿明显，以前牙为
26、重，探诊极易出血，出血指数34（图1,2）；1扭转，In度松动，探诊深度1012mm,唇侧牙龈可探及痿管，有溢脓，正中牙合早接触，根尖X线片显示根周大面积阴影，呈悬浮状；2及22松动I度，邻面探诊深度710mm,根尖X线片示2、11牙槽骨水平吸收至近根尖；4颗第一磨牙均有度松动，邻面探诊深度810mm,可及34度根分叉病变，X线片示牙槽骨角形吸收至根尖，根分叉下方大面积透影区（图3）。余牙探诊深度46mm,上前牙拥挤，双侧后牙反牙合。88缺失，88正位，略低于牙合平面。m息者牙周基础治疗解口内照片a：的牙正面像示牙打肿明显；B：下前牙舌Iy大量牙匕,牙照红仲明fUGflU后牙牙笔口肿,咬合美系
27、不RiD：左他睛牙牙霞”仲，女合矢不不良;E:右下后牙,侧牙眼红肿,择诊出Iil判SLF：左卜后牙百熊牙赚红肿.大RflfeB（升心FI：根分频变例J：鼐斑拙般才做界制由指数；PIl陶渊TBftWkLMJM图2去背牙闻耳础治疗前牙周冷香去的3患者牙冏芟地治疗前仝口根尖X域片.可见1根周大面积阴影,里悬存状.斗I牙槽It水中啜收至近根尖.黑，槽甘角彩啜收至褪尖,根分又下方可见人冏枳造宙区.余牙牙精的转至中度吸收(3)诊断：广泛型侵袭性牙周炎。2 .治疗计划：(1)牙周基础治疗：口腔卫生指导(BaSS刷牙法、牙线)；拔除啡；洁治、刮治和根面平整。(2)正畸治疗：排齐牙列，纠正前牙拥挤及后牙反牙合，
28、保留88并尽可能近中移动，关闭66缺牙间隙。(3)种植治疗：根据正畸治疗结果修复缺牙间隙。(4)牙周支持治疗：定期牙周维护。3 .治疗经过：(1)牙周基础治疗：2004年7月至2005年5月完成牙周基础治疗，包括两个阶段的牙周刮治和根面平整，其间拔除61666,并对到行即刻义齿修复。进行两次疗效评价，牙龈色形质均恢复健康，除7近中颊侧残留探诊深度6mm位点外，其余位点探诊深度普遍降至5mm及以下,其中残留探诊深度5mm位点占总位点的12%,口腔卫生状况良好(图4),转正畸科治疗，并嘱每3个月定期牙周复查。4患才牙周基础治疗后10个月口内骐片市口腔2生5着改善A：前牙唇M牙雄色形成愎更健康：B：
29、下前牙舌舞口胜卫生9著改H.牙曜色彩图恢复健OihC：右纲h下第一舞牙已破除.牙曦色形而恢现健串；D：左向上卜第一后牙已拨除,牙鼠色形质修复舱金(2)正畸治疗：2005年6月至2009年11月完成正畸治疗，其间每3个月定期牙周复查，患者牙周状况稳定，口腔卫生情况良好。正畸治疗关闭了66缺牙间隙，保留66缺牙间隙.拟行后续修复治疗(图5)。88略近中倾斜，局部清洁尚可，因此保留88oas患者牙用星础治疗后3年.正修治疗中口内照片4：款牙IR倒牙蹑健米;H；下前牛舌例才叔健城;如右保后牙牙眼父康:D：左侧后牙牙眼健束(3)种植治疗：2010年12月至2011年7月行种植治疗，为获得更好的前牙美观效
30、果，拔除2,在1位置植入种植体，用种植体支持的单端桥修复体修复21,患者对外观满意（图6）。患者由于经济原因要求暂缓修复66oE6.小打4周Mei:治力后7年Il内黑HAl前夕HflhZilHl除JG置植入外植体.中端甚裨修整体悔i2L虫*环外现满hR：下前牙少IIt牙石.才*轻度水肿：C；fujr4咬合美奉改*.6跳才同歉保蝌.牙斛铤次状况艮好：D：龙副Jri牙皎合先系改.6统才间原保取,牙爆健康状况也好（4）牙周维护治疗：患者未修复上颌第一磨牙，但自觉咀嚼功能不受影响，且有正畸保持器，牙齿位置稳定，后牙区个别位点残留57mm牙周袋，建议牙周手术治疗，患者要求暂缓，因此进入牙周维护治疗阶段。
31、2011年7月至今患者牙周情况稳定，口腔卫生良好，患者对治疗效果满意（图7-9)o图7出寿牙周圣Itt治疗A7年殳口粮尖X线片,可虬I种植体管靖合R好.2牙棺第顶位于根中I水平,余牙牙槽号仅较度曝收,牛棺娥族影像清晰图8患寻牙周某移治疗9年”内即片IW才邻而少依才右.牙或*度水肿：B:F筋牙Kdl少出才石.牙展0度水肿：口右传6牙咤台X醺核定.4盥部瞋状况良好；Dl左制后才IiA关系在定.牙收归原状屁&好“YfJ；PLl动度fift角化宣H府分姐MtI:蒯懒;CEJ：制田柏1$界为WiT-JFR2，：附图9患并才剧M泊，沔年中冏检奇衣.甘区残fffS-7m牙冏袋.余牙憔诊津度香由27mm分析和
32、讨论L侵袭性牙周炎牙周基础治疗效果良好：本病例首诊年龄24岁，口腔卫生情况较差，咬合关系不良，切牙和第一磨牙均有严重的牙槽骨破坏，说明疾病进展速度快，且受累牙位符合侵袭性牙周炎的典型特征。有研究表明，非手术治疗短期内可以有效改善侵袭性牙周炎患者的牙周临床指标，但疗效可能较慢性牙周炎患者差，且远期容易出现病情复发。本病例远期疗效稳定，与彻底的牙周基础治疗以及患者良好的依从性有关。值得注意的是，相对于初诊设计拔除的第一磨牙，患者的第二磨牙取得了良好的治疗效果，根分叉病变的程度对于磨牙的疗效有重要影响。在初诊时，患者的下颌第二磨牙已经出现了松动，且均有79mm的探诊深度，伴有12度根分叉病变，但从X
33、线片上看，患者第二磨牙的根分叉下方并无明显的牙槽骨吸收，这一点与4颗第一磨牙根分叉区域大面积的骨吸收有明显区别。有研究表明，相对于无根分叉病变的多根牙，1度根分叉病变不会增加失牙风险，2度和3度根分叉病变患牙的远期失牙风险则分别增加2.92和6.85倍。保留第二磨牙可对修复第一磨牙提供更多选择，因此在治疗时选择保留第二磨牙。本病例治疗结果显示，原有第二磨牙的2度根分叉病变在治疗后降至1度及以下，这些患牙的远期稳定疗效是可以预期的。2 .侵袭性牙周炎患者经完善的牙周治疗后可行正畸治疗：侵袭性牙周炎导致的牙齿移位需要通过正畸治疗纠正，未经控制的牙周感染会因正畸治疗而加重。KhOrSand等研究表明
34、，只要能有效地控制牙周感染，并能定期进行牙周维护,侵袭性牙周炎患者的牙周状况并不会由于正畸治疗而恶化。本病例的治疗过程也证实了这一结论，患者错牙合畸形的矫正也将为牙周健康的长期维护提供帮助。3 .侵袭性牙周炎患者种植治疗的远期效果还有待观察:侵袭性牙周炎患者可以在年轻时即导致牙齿脱落，因此很多患者需要通过种植治疗恢复美观和功能。有研究表明，侵袭性牙周炎患者的种植治疗效果较牙周健康者或慢性牙周炎患者差。DeBoeVer等经过IOO个月的纵向观察发现，慢性牙周炎和侵袭性牙周炎患者的种植体存留率分别为96%和80%；SWierkOt等研究结果显示，广泛型侵袭性牙周炎患者患种植体周围炎和种植失败的风险分别是牙周健康者的14倍和5倍。本病例在正畸治疗后进行了种植治疗，远期治疗效果还有待进一步观察。PjetUrSSOn等研究表明，牙周治疗后残留5mm以上的牙周袋是种植体周围炎和种植体周围骨丧失的显著危险因素，因此本病例牙周基础治疗的良好效果将为种植治疗的远期疗效提供保障。
