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1、口腔科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日畸形中央尖致重度口腔颌面部感染病例分析畸形中央尖是一种较常见的牙齿形态异常，多发生于下颌第二前磨牙且对称分布。口腔颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是口咽、面颈部软组织肿大化脓性炎症的总称。如果治疗不当，可能会引起感染扩散，严重者甚至危及生命。临床上畸形中央尖导致重度口腔颌面部间隙感染的病例并不多见，2015年3月-2016年3月接诊并参与治疗1例畸形中央尖导致的重度口腔颌面部间隙感染患者，现将具体治疗经过和治疗效果报告如下。L病历资料患者，男，13岁，学生。主诉：右下后牙疼痛，
2、不敢咬物3do该患者于1个月以前出现右下后牙咀嚼不适，遇冷热疼痛，近3d以来不敢咬物，疼痛加重，自行口服镇痛药物（用药情况不详）无效，故来我院口腔门诊要求治疗。检查：恒牙列期，右侧上下牙面及牙龈缘均有较厚牙结石附着；牙颌面中央窝处见一椭圆形黑环，中央呈浅黄色，松动I,叩（+）o颊侧牙龈黏膜充血，扪痛，无波动感，牙髓活力测定（-）。无咬颌，牙颌面中央窝处有一圆锥状突起，无异常反应，X线片显示：髓腔上方有突起的髓角，呈现畸形中央尖形态，其尖端已折断；牙根形成约2/3,根管口未闭，呈喇叭口状；根尖部可见0.5cm0.5CnI的透影区，界线不清楚；全牙列龈上结石，牙槽骨无明显吸收。其他部位检查未见异常
3、，全身无明显不适。诊断：门诊初步诊断为：畸形中央尖；急性根尖周炎。治疗：予以全牙列牙周洁治、患牙开髓引流并调牙合，嘱患者3d后复诊。而在第2天时，患者由家长陪同来我科复诊，自述牙痛加重，面部肿痛，不能进食。专科检查：张口受限,右下后牙前庭沟肿胀变平，黏膜充血，有深部波动感。右侧颌下、须下及右眶下区亦有明显肿胀，触诊微热，压痛较重。体检：T38oC,P80次min,R28次min,BP080mmHgo精神状态欠佳，痛苦面容，呼吸稍急促。血常规：WBC：13.0109L,N：80.5%o诊断:口腔颌面部间隙感染（牙源性）。立即收入院治疗：先予磷霉素4g+5%葡萄糖溶液IOOmL静脉滴注完毕后60m
4、in立即给予克林霉素0.6g+0.9%氯化钠注射液IOOnlL静脉滴注，上述治疗2次/d。同时，于右侧口腔内前庭沟处行脓肿切开引流术，术后留置引流条。第2天时，患者张口度接近正常，遂给予根管清洗，放置干棉球，开放，1次/d换出。第7天后检查，患者全身及局部症状消失，T364C,WBC9.6109L,叩（一），松动（一），前庭沟处引流条已撤出，切口基本愈合，沟底形态正常。X线根尖片示：根尖部0.5cm0.5Cm透影区，与数天前无明显变化。此次进行根管消毒，放入樟脑酚棉球，暂封。当日出院，医嘱定期复诊。出院后第7天复查：叩（-），松动（-），根管内无渗出液，颊侧黏膜无肿胀，手术切口完全愈合。本次对
5、患牙进行根管预备和消毒，于根管内封入含甲硝唆的抗生素糊剂，每1个月更换1次。第3个月后，复查无自觉症状，X线根尖片示：根尖部透影区不明显，遂行根尖诱导成形术，方法：于根管内逐层填入VitaPeX糊剂，暂时充填牙面窝洞。1年后复查：无临床症状。X线根尖片示：根尖部亦无明显透影区，根尖孔缩小，根尖初步形成，牙根继续发育；牙周未见结石附着，牙周膜状况良好。医嘱患者1年复诊1次，以了解牙根情况和根尖形成状态。在整个过程中，为了保证患者配合后续复诊和治疗，我们结合公共卫生宣教政策要求以及该病例治疗的特殊性，对患者家长和患者本人进行了数次关于口腔保健知识方面的健康教育，使其深刻认识到口腔牙列健康与全身健康
6、关系的重要性。通过健康教育，既让患者了解口腔卫生保健知识，又能理解我们的治疗方案，从而能够较好地配合复杂而长期的治疗过程。2.讨论由畸形中央尖导致的根尖周炎在临床中较为常见，但是由其导致的重度口腔颌面部间隙感染确实少有报道。笔者接诊并处理的此例患者，经过积极的全身抗炎支持治疗和及时的局部切开引流，既有效地控制严重感染所引起的并发症，又为保存患牙创造了条件。同时，本病例采用史骥斌等治疗感染型畸形中央尖经根尖诱导成形术的方法，选择Vitapex糊剂作为根管充填药物，既能有效地控制根尖部感染、消除根尖炎症，又不刺激根尖周组织，能恢复根尖牙乳头、上皮根鞘的活力，诱导年轻恒牙牙根继续发育，根尖形成并钙化
7、封闭。治疗过程中，我们结合本病例特点，进行基础治疗的同时开展了针对患者及家长的口腔卫生保健知识和结合病情分析的宣教活动，有效地维护了基础治疗术的疗效，减少并发症的发生，降低失牙率，促进口腔健康水平的提升。另外，最值得探讨的是本例口腔颌面部间隙感染可能涉及下颌下、舌下、咬肌、须下和眶下等组织间隙，病情比较严重。但是，我们根据患者的年龄特点和病情特征，采用了口内切口切开引流术，避免了口外切口创伤大、术后遗留瘢痕影响美观的缺点。总之，本病例的处理是一个经过全面考虑、科学应对、综合处置和行之有效的治疗过程。两例CBCT辅助诊断牙根外吸收病例分析牙根外吸收(externalresorption)是指牙根
8、表面发生的进行性病理性吸收。该病多无明显的临床症状，早期难以发现，多在吸收后期引起牙髓病变或牙齿松动后才发现。现报告牙根外吸收2例，供同行借鉴参考。病例1：患者男，27岁。3年来左下后牙不敢咬硬物，近2年来牙龈反复出现肿胀，无明显疼痛不适。检查：36远中颊尖缺损，牙合面中央窝至远中边缘崎见隐裂纹，叩痛（土）,松动I度，颊侧龈缘见直径约1Cnl大小肿包（图Ia）,近中颊探及6mm深窄牙周袋。X线片示近中根影像模糊，似有外吸收，根尖周见15mm15mm低密度影（图Ib）。诊断：慢性根尖周炎，牙根外吸收？试行根管治疗，测近舌根工作长度为17.Omm,近中颊根管于12m处显示超出根尖孔，拍锥形束CT显
9、示近中根近中面根尖吸收呈虫蚀状，颊侧观见根中部吸收，与根管穿通，近中根根尖呈虫蚀状（图1c）,建议拔除。拔除后近中根远中根管壁上有穿孔（图Id、e)oa.36初诊时内和h36初诊时X税片俄形京Cr示近中根根尖及远.36拔除日.36拔除后中面虫烛样吸收图1病例1（近中面）（颊面）病例2：患者男，46岁。1个月来左下后牙冷热刺激痛，偶有自发痛，伴咬物不适。IOd前自发痛及冷热刺激痛加重,夜间痛、放散痛明显。检查：36牙冠无隐裂及损；冷试迟钝，热试迟缓性痛；牙龈红肿，近中颊侧探及窄深牙周袋，PD=8mm,溢脓；叩痛（+）,松动I度，颊侧根分叉病变H。X线片示：近中根根尖周及根周“烧瓶样”低密度影，约
10、6mmX4mm0近中根细锥形，无根管影像，根分叉区低密度影（图2a）。锥形束CT示：近中根外吸收，未见根裂。诊断：牙周牙髓联合病变伴根外吸收（图2b）。建议拔除。a.36初诊时X线片b.锥线柬CT示近中根近远中面及根尖都有吸收.吸收较均匀图2病例2牙根外吸收分为3种类型：表面吸收、炎症性吸收、置换性吸收，其中炎症性吸收是进展最快，破坏性最强的一种;炎症性吸收通常与外伤有关。本文两例均属于炎症性吸收,病例1炎症的原因应该是隐裂导致牙髓感染坏死，继而导致慢性根尖周炎，慢性根尖周炎未经治疗而引发牙根外吸收;病例2是由于牙周感染引起牙根外吸收和牙髓炎症。牙根外吸收早期多无临床症状，多数在引起牙髓感染或
11、牙齿松动后才发现，本文2个病例都是在吸收较严重时发现；且在X线片上无法确定是否有外吸收，通过锥形束CT在三个锥度上准确、直观地反映根外吸收的部位、范围以及与牙槽骨的关系，最终通过锥形束CT明确诊断。牙根外吸收的诊断尤其是早期诊断，锥形束CT有其独特的优势，已成为目前临床检查中最为有效的工具。发生根外吸收的患牙多预后不佳，2个病例中的患牙均拔除。早期可在根管内封氢氧化钙制剂防止其发展，但时间不宜超过3个月，因为长时间的封药可导致牙本质的弹性下降，牙根容易折断。在治疗过程中，建议若发现牙根外吸收应向患者交代预后较差，拔牙可能较大。多发性畸形中央尖病例分析畸形中央尖(densevaginatus)是
12、较少见的一种牙齿形态发育异常，发生在牙合面颊、舌两牙尖之间，呈圆锥形突起，中间常有纤细的牙髓。其发生机理为牙齿发育期早期,内层釉质上皮和其下方的牙源性间叶细胞外突入牙器官所致。主要发生在亚裔人群中，发生率为l%4%o好发于下颌第二前磨牙，常呈对称性发生，磨牙极少见。现报道前磨牙、第二磨牙多发性畸形中央尖1例。1 .病例报告患者，女，26岁，右上后牙肿痛3d就诊。现病史：右上后牙肿痛3d余，不敢咬合，自服甲硝嗖效果不佳。检查：14牙合面中央偏颊尖处圆形牙体微黄、略凸起，中间可见一小黑点，无踽坏，无探痛，叩痛(),不松，根尖部黏膜扪痛(+)O15、17、24、25、27、34、35、37、44、4
13、7牙合面均有畸形中央尖(图1),磨损程度不一。15、17、25、34、37、44磨损较轻，14、24、35、47磨损较重。45牙合面充填体。电活力测：14、47无反应,15、17、24、25、27、34、35、37、44牙髓活力正常。图1口内检查。Al：14、15畸形中央尖；A2：17畸形中央尖；B1：24、25畸形中央尖；B2：27畸形中央尖；C1：44、45畸形中央尖；C2：47畸形中央尖；DL34、35畸形中央尖；D2：37畸形中央尖曲面断层片示：14根尖周椭圆形低密度影，47根尖周低密度影，45根管内有充填物(图2)。锥形束CT(CBCT)示：14根尖周低密度影周围有骨白线，47为根尖
14、周弥散性低密度影，两牙的畸形中央尖和牙髓相通（图3）。诊断：14慢性根尖周炎（根尖囊肿）急性发作；47慢性根尖周炎;14、15、17、24、25、27、34、35、37、44、47畸形中央尖。图2术前曲面断层片图3术前CBCT。A：14矢状面；B：47矢状面；C：17矢状面治疗计划：14、17根管治疗+充填。观察其余牙的牙髓活力。交待病情，患者决定治疗疼痛患牙14。因47无症状，暂缓治疗。处理：14橡皮障下开髓，接髓顶，拔髓,探及两根管，初尖铿为20#K铿，测工作长度，银钛器械根管预备，封氢氧化钙。1周后复诊，症状减轻，再次封药1周，符合根充指征，根管充填（图4A）。6个月后复查：患者无不适；
15、X线根尖片示，14根尖周低密度影明显缩小，周围骨白线消失（图4B）。图4根充即刻及复查X线根尖片。A：根充即刻片；B：6个月后复查片2 .讨论据调查，我国部分地区畸形中央尖的个体发生率为3.82%,下颌第二前磨牙高于上颌第二前磨牙，第二前磨牙高于第一前磨牙，女性高于男性。有关磨牙的发生率报道较少。有文献报道了1例全部前磨牙均有畸形中央尖的病例。杨敏等发现1例下颌第一、二前磨牙和第一磨牙畸形中央尖的病例。本病例中，双侧上下颌前磨牙及第二磨牙（共12颗牙）均为畸形中央尖，尤其是包含第二磨牙的病例，在以往的文献中鲜有报道。随着牙齿的萌出，咬合逐渐建立，畸形中央尖常由于咀嚼导致磨损或折断，牙髓暴露，引
16、起牙髓和根尖周的感染。因此，牙髓或根尖周感染的病例，X线片多显示根尖未发育完成，呈喇叭口状。如畸形中央尖较少甚至无咬合接触，则磨损轻，牙髓活力正常。本病例中，14畸形中央尖重度磨损，仅牙合面中央偏颊侧有圆形的淡黄色牙本质，中央有黑色小点；初尖锂为20#K铿，说明牙根基本发育完成。45有根管治疗史，根尖孔开敞，推测由畸形中央尖感染所致。而15、17、25、34、37、44畸形中央尖磨损较少，检查所见咬合接触较少或无接触，牙髓活力正常。畸形中央尖的治疗方法，若牙髓正常可采用调磨法、充填法。累及牙髓可做根管治疗、根尖诱导成形术、根尖屏障术等。近年来，Lin等采用了牙髓再生术，能使牙根尖发育完成，且在增加根管壁厚度和牙根长度方面更有优势。也有学者应用牙髓再生的治疗方法，经过4年的观察，患牙症状消失，根尖病变愈合。
