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城镇排水管网维护作业审批表单位:作业项目作业单位作业地点作业任务作业单位负责人安全负责人作业人员项目负责人作业日期主管领导签字安全防护措施作业现场有限空间结构：m*m*匚性质：检查井座次：座情况说明是否有潜水、动火作业：_备注申报日期:年月日有限空间有危险开展作业要规范城镇排水管网维护作业票编号：填表人:设施名称所属单位作业班组作业内容作业人员现场负责人排水管网维护作业地点管径水深开工时间月日时分暗渠长宽高潮汐影响工厂污水排入情况主要危险因素分析序号主要安全措施落实情况责任人核查人1作业人员安全教育及意外事故抢救预案告知情况2作业器具及呼吸器、梯子、安全绳等抢救器具准备情况3交通疏导、安全围挡等作业现场周边环境布置4提前开启井盖自然通风井数和时同5井下氧气和有害气体检测结果及是否达标6人工或机械通风排气情况7排水管网维护作业人员悬托式安全带、安全绳、空气呼吸器等个人防护用品佩戴情况8允许排水管网维护作业的审核情况9城镇排水管网维护作业时作业人员与安全负责人随时沟通情况10城镇排水管网维护作业人员升井及井盖、周边环境恢复11其他措施：工作结束确认人和结束时间现场负责人签名：月日时分附注：1、本作业票一式两份，现场作业人员执一份，作业单位留存一份。2、表中第8项由作业单位技术负责人或安全负责人审批。
