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1、外科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日甲状舌管乳头状癌病例分析甲状舌管囊肿发病率约为7%,其形成过程为胚胎发育过程中，甲状舌管远端发育形成的甲状腺甲状舌管未完全退化消失，形成甲状舌管囊肿。甲状舌管囊肿发生癌变的病例非常罕见，约占1%。自1911年Bretano等报道第1例甲状舌管囊肿癌变病例以来，目前国内外共报道约300余例；其中国内仅见10余例，以个案报道为主。甲状舌管癌约80%的组织学类型为甲状腺乳头状癌，虽然其预后多良好，但其临床表现缺少特异性，术前不易诊断,对于它的起源、诊断与治疗仍存在广泛的争议。本文报道了
2、本院收治的1例甲状舌管囊肿伴甲状腺乳头状癌，同时复习相关文献，就其诊断与治疗进行讨论。1病例报告1.1临床资料患者，男，56岁。主述“发现颈前区无痛性肿块20余天”入院。患者于入院前3周无意中发现颈前区肿物，无不适。查体：颈前正中舌甲膜水平处略膨隆，表面皮肤无红肿,触诊舌骨偏下方可及一大小约4cm2cm3Cm肿物，质地中等偏硬，无触压痛，表面光滑，界限清楚，吞咽及伸舌活动时可以随舌骨上下活动，左右向动度差。双侧甲状腺未触及肿大及结节，浅表淋巴结未触及肿大。颈部彩超检查提示：颌下区囊实性包块，两侧甲状腺和颈部未见明显占位。颈部磁共振成像（MRI）平扫及增强扫描提示：颈部颌下可见多发囊实性信号肿块
3、影，实性病灶为等Tl短T2信号，边缘较模糊，似包绕舌骨；增强扫描实性病灶边缘可见强化,囊性病灶内可见分隔，病灶未见相连，囊性病灶分隔可见强化，其内可见结节性强化。甲状腺位置及形态正常，提示甲状舌管囊肿可能（图1）。M1患右蜻部线下区MRl影像A：凶部葡I可见囊实性赫弓肿块购箭头所不；B：酬强扫捕示舟袅性病投；G囊性病针内可见分胸（H色箭又）其他常规体检、辅助检查及实验室指标均在正常范围内。由于影像学检查及临床表现均提示为甲状舌管囊肿，术前未做细针穿刺活检，但术后病理确诊为甲状舌管囊肿伴甲状腺乳头状癌。1. 2手术方法采用SiStrUnk术式，具体手术过程如下：颈部舌甲膜水平横切口，分离囊肿至根
4、部，可见囊肿与舌骨体部相连，与舌骨上下肌群边界不清，穿刺内容物为淡黄色稀薄液体，沿着囊壁外围钝性分开，切断与囊肿相连的舌骨及少量周围组织，与囊肿一并完整切除，术中见囊肿约4.5cmX2.5cm3.Ocm大小。2结果2. 1一般情况术后给予静滴抗生素预防感染、雾化吸入等对症治疗3d,术后1周拆线，伤口愈合良好，正常出院。术后3个月复查恢复良好，未查及复发与转移。3. 2术后病理诊断术后病理切片HE染(hematoxylinandeosinstaining)可见肿瘤囊壁组织(图2A)提示：该肿物为甲状舌管囊肿，同时在肿瘤组织中可见呈乳突头排列的癌细胞(图2B),提示该病例囊肿恶变。进一步的免疫组织
5、化学染色结果提示：甲状腺球蛋白(thyroprotein,TG)抗体染色阳性，细胞角蛋白19(cytokeratin,CK19)抗体染色呈现强阳性,半乳凝素3(GaleCtin-3)抗体染色阳性，甲状腺转录因子(thyroidTranscriptionFactor-1,TTFT)染色阳性(图3)。ffi2HE染色示甲状舌普囊肿体甲状腺乳头状癌（Xloo）A：肿梅囊更短织（红色箭叉）；B：*熨的乳幺状癌组统黄色箭头）W3免疫组枳化学公色结果（x100）AjTG染色阳性而义）；BsCIU9染色阳性；GGakCtiA3染色阳性；D：ITFI染色阳性综上病理检查结果，可明确诊断本病例为甲状舌管囊肿伴甲
6、状腺乳头状癌，属于甲状舌管癌的一种。3讨论4. 1甲状舌管癌的来源胚胎第34周时，位于内胚层的甲状腺始基形成，并逐渐向间质内生长形成的管状结构称为甲状舌管。第67周时，甲状舌管发育至甲状软骨以下水平，甲状舌管远端发育形成甲状腺，以后内腔闭锁、实变，形成甲状腺的两侧叶，于7周左右下降到甲状软骨前方，而甲状舌管则退化消失。当甲状舌管残余时，可形成甲状舌管囊肿。囊肿上皮为复层扁平上皮或纤毛柱状上皮，纤维性囊壁可见淋巴结组织，偶见甲状腺或黏液组织。根据JOSePh等的统计，约7%的甲状舌管囊肿的囊壁上有甲状腺滤泡，甲状舌管囊肿的恶性肿瘤发生率约为1%,其中最常见的组织学类型为乳头状癌，约占85虬其次为
7、鳞状细胞癌，其他类型有退行细胞癌、HUrthle细胞癌及岛状癌。关于甲状舌管囊肿恶性肿瘤的起源目前尚存争议，有学者认为是起源于甲状舌管囊肿，由于残留的甲状舌管上皮发生癌变，形成甲状舌管癌。但大多数学者认为是起源于甲状舌管残余，且是起源于其周围的甲状腺组织，而非囊肿壁组织，因此将其定义为原发于甲状舌管残余物的恶性肿瘤。4.2 甲状舌管癌的临床表现甲状舌管癌的临床表现类似甲状舌管囊肿，临床病例发现肿块时间跨度大，可以从IOd到40余年，病程发展缓慢，临床症状往往无法与良性囊肿相鉴别。极少数患者发病时间长，能表现出迅速增大伴疼痛等恶性表现。而超声、计算机断层扫描(ConIPUteriZedTomog
8、raphy,CT)和MRI等影像学表现也多无特异性，因此绝大多数病例在术后才能明确诊断。然而，术前明确其良恶性有助于手术方式以及手术切除范围的确定。本例患者主诉为发现颈部无痛性肿物20余天，其临床表现符合良性囊肿的特点，影像学检查也未见侵袭性特征,直到术后病理检查才明确诊断。术后请甲状腺肿瘤专科会诊,进行同位素扫描等检查，在排除甲状腺存在原发病变的可能性后，建议术后严密随访。4.3 甲状舌管癌的诊断甲状舌管囊肿CT表现为边界清楚的低密度影像,壁薄、光滑，可以观察到边缘增强。甲状舌管囊肿伴感染时则出现肿物CT影像密度增高，周围脂肪影像消失。而甲状舌管癌最常出现的CT表现为囊肿内出现实性结节，其次
9、还可能出现钙化、囊壁增厚或边界不规则等表现（图4）。图4典型的甲状舌管癌CT表现囊肿内出现实性结节.覆壁壮厚或边界小规划等（*1色陆2所示）,局部“她钙化灶（仃色箭头所示）本文病例为较典型的囊性病变，局部呈现多房囊性缺损,与一般的甲状舌管囊肿有所区别，但因临床无特异表现，故术前未考虑恶性肿瘤的可能。我们在进行文献回顾研究时发现，2002年ChU等曾经报道了1例CT影像学具有多房缺损表现的甲状舌管癌病例。孙志鹏等2007年回顾了北京大学口腔医学院自1986年至2006年收治的甲状舌管来源性病例共计I（H例，其中甲状舌管癌3例。在这3例病例中，有1例CT影像学表现为多房囊性肿物。2009年Smit
10、i等也报道了1例甲状舌管乳头状癌的病例，其MRl表现为多房囊性缺损。结合上述病例回顾及本文病例特点，我们认为术前影像学检查中出现多房囊性缺损的病例，需要考虑甲状舌管癌的可能。细针穿刺活检是近年甲状舌管癌较为常用的病理诊断方法，但它对于囊性病变诊断的阳性率不如对于实性肿瘤的诊断，原因是囊液中的异型细胞数较少。Yang等回顾了曾经报道的17例甲状舌管囊肿细针穿刺活检病例，发现其真阳性率为53%,假阴性率为47%。因此，反复的细针穿刺活检（至少3次）最好是在B超引导下的针吸细胞学检查，可以提高对于肿瘤诊断的准确率。由于本文病例术前考虑为甲状舌管囊肿，因此未行细针穿刺活检，术后病理检查才诊断为甲状舌管
11、癌。通过文献复习，我们认为针对具有多房型影像学表现患者，术前联合细针穿刺活检，将有助于术前明确肿瘤性质、确立手术方案。此类病例还应与颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌囊性变和甲状腺锥体叶乳头状癌相鉴别。甲状舌管囊肿及甲状舌管癌和甲状腺癌发生的部位及临床表现不同，一般不易误诊。但如甲状腺锥体叶经甲状软骨前面向上达舌骨水平，就容易混淆。蒋凤军等报道过舌骨水平甲状腺锥体叶乳头状癌误诊为甲状舌管囊肿1例。4.4 甲状舌管癌的治疗甲状舌管囊肿及甲状舌管癌的原发灶的切除应采用SiStrUnk术式。该术式由SiStrUnk于1928年首次提出，强调将肿物、甲状舌管及部分舌骨一并切除。PateI等通过回顾研究认为
12、，手术切除范围是唯一对甲状舌管癌生存率有意义的因素，采用SiStrUnk术式切除原发灶是必须的，即完整切除肿物、与肿物相连的舌骨及在舌盲孔部位与口腔相通的以甲状舌管为中心的周围组织。在甲状腺形态和功能正常、没有颈部淋巴结肿大的情况下，采用SiStrUnk术式切除原发灶对于甲状舌管癌的治疗是足够的，术后应密切随访。甲状舌管癌有一定的颈淋巴结转移率，原发于甲状舌管囊肿肿瘤的淋巴结转移率为7.7%12%,甲状腺切除及区域颈清扫术适用于有甲状腺内转移者或有局部转移者。3.5甲状舌管癌的预后尽管甲状舌管乳头状癌发病率很低，但是根据目前文献报道的约300例患者的统计数据分析，总体预后较好。Patel等回顾
13、研究62例病例，其5年和10年生存率分别为100%和95.6%。62例中没有原发灶复发的报道，有2例术后出现颈部淋巴结转移，但没有因该肿瘤致死的病例。单变量析因分析提示手术范围对患者的预后有较大影响，单纯的囊肿剥离切除手术的预后较SiStrUnk术式预后要差，其10年生存率分别为75%和IO0虬因此，术前明确肿瘤性质，以及确定是否有近远处转移灶，对选择合适的手术方案、确定手术范围尤为重要。右输尿管结石病例分析【一般资料】男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月【现病史】3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。
14、1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日【体格检查】发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+）,叩痛（+）o右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。【辅助检查】血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141UmoI/L,尿素876mmolL,尿酸596mmolL（正常90-36O
15、mmoI/L）,肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-L50n左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。【病例分析】【诊断】L右输尿管结石（尿酸结石）2 .右肾积水，肾功能轻度受损【诊断依据】L右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风病史3 .右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛4 .B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4,血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.【鉴
16、别诊断】1 .输尿管肿瘤2 .阑尾炎3 .尿路感染【进一步检查】LCT检查2.输尿管镜检查【治疗原则】1 .碎石治疗或输尿管切开取石2 .术后积极采取预防结石复发的措施左足部皮肤溃疡合并感染诊治病例分析【一般资料】患者女65岁【主诉】因左足部皮肤溃疡不愈合，伴痒感三个月【现病史】该患者于三个月前，不明原因发现左足部出现两个大小不等水疱，创周伴红疹，在皮肤诊所治疗，给予水泡液体放出，发现基地发黑坏死，简单处理及对症治疗，现患者足左足部坏死组织完全脱落，可见5X5Cnl肉芽创面，创周可见少许丘疹，今为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左足部皮肤溃疡合并感染”收入我院，发病以来，神志清，无烦躁【既
17、往史】【查体】体温365C,脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压140/9OnImHg.发育正常，营养中等，表情痛苦，查体合作，全身淋巴结无肿胀，头颅大小正常无畸形，眼睑无明显水肿,结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，颈部两侧对称，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清未闻及干湿性啰音，心律76次/分，心律齐，各瓣膜区，未闻及病理性杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及，无叩击痛。无移动性浊音，肠音正常五次/分。脊柱四肢无畸形，各肢体活动无受限，专科情况，左足足根部内侧可见一圆形,5X5厘米肉芽创面，创面深至皮下，伴有脓液流出，创面周围皮肤红肿明显，充血反应尚可，余处未见异常【辅助
18、检查】血常规检测结果正常，凝血四项正常，尿液分析正常，艾滋病检测跟病毒检测结果未见异常【初步诊断】左足部皮肤溃疡合并感染【鉴别诊断】查体明确，无需鉴别【诊疗经过】L完善相关检查，急诊行左逐步清创，负压引流术治疗,择期给予植皮手术。手术局部麻醉，患者采取仰卧位，左下肢外展外旋，平放于手术操作台上，患肢给予常规碘伏消毒,铺无菌巾，给予左足部肉芽创面清创，清除坏死组织及肉芽,创面给予彻底止血，医用杀菌敷料湿敷，将同等大小负压引流敷料贴覆于左足部肉芽创面，给予密封固定，术毕，术中出血量约3mlo2.创口消毒，青创每日换药3.生命体征检测，抗感染，支持营养，对症用药【临床诊断】左足部皮肤溃疡合并感染【病例分析/讨论】左足部肉芽创面植皮术为左小腿取皮，术后处理措施,应给予抗感染，患肢抬高消肿，改善微循环，卧床休息及对症治疗
