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1、外科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日急性胆囊炎诊治病例分析【一般资料】患者，女性，53岁，农民【主诉】主因上腹痛伴发热三小时。【现病史】患者于入院前无明显诱因出现右上腹痛痛，疼痛呈持续性，伴有恶心呕吐，全身乏力，当时实测体温38寸。随后到当地诊所，给予退热药物治疗，症状不见好转。【既往史】既往体健。【查体】T：37.5,P：71次/分,R：20次/分,BP：12070mmHg,神志清楚，查体合作，两肺听诊，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律71次/分，心音有力，各个瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠
2、型及蠕动波，墨菲征阳性，叩诊鼓音，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音正常存在。【辅助检查】上腹部B超示：胆囊壁增厚。【初步诊断】急性胆囊炎【鉴别诊断】急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，墨菲征阴性，根据上腹部B超可除外。【诊疗经过】静点西米替丁，补液，氧氟沙星。【临床诊断】急性胆囊炎【病例分析/讨论】根据该患者症状体征及辅助检查，初步诊断为急性胆囊炎患者病情有可能进一步进展，出现电解质紊乱，腹膜炎,腹腔感染，腹腔穿孔，需密切观察治疗。中药方剂联合中医骨科理疗按摩治疗骨伤后期肢体肿胀骨折后期伤肢肿胀是骨折患者在骨性愈合或伤口愈合过程中，伤肢体由于骨膜的生长导致远端以及局部出
3、现的持续性肿胀久而不消，或时肿时消反复发作，或消而复肿的现象。病理生理学机制是机体本能保护机制在释放炎症因子，导致血管液体交换失去平衡引起肿胀。该症状在骨伤后期患者发生的几率较高，是骨科常见现象，若不及时消肿可导致骨筋膜间隙综合征等后遗症。在临床上对该症状的洽疗多以按摩、理疗和中药汤剂为主。常用的汤剂有：活血化瘀汤、活血止痛汤、血府逐瘀汤、防己黄芭汤、化瘀消肿汤等。本专题拟针对该症的发病机理，整合众多方剂，再辅以中医按摩用于治疗骨伤后期肢体肿胀。选取宜阳县柳泉镇卫生院2011年2013年骨折后期肿胀患者67例o1一般资料:年龄在1872岁，平均年龄为50.8岁；患者主要包括上下肢骨折，如股骨骨
4、折、手掌骨骨折、前臂骨骨折、足踝部骨折及胫腓骨骨折;病程在212个月之间，患者平均病程4.9个月。肢体肿胀程度：I度（可清晰看到皮肤皮纹出现的肿胀）18例：H度（未发现皮纹，但与正常相比更为紧绷，同时观察可见皮肤温度较高未发生水泡肿胀）42例：II度（皮肤肿胀比较光亮，且肿胀处皮肤温度较高）7例。2治疗方法：（1）方剂组成：大黄（酒浸）12g,桃仁、柴胡，当归，红花，穿山申，天花粉，茯苓，泽泻，肯皮各IOg,甘草5g。每日1剂，加清水50OnII煎至30OmL去渣取汁，每次15OnII口服，连续治疗10天。（2）祛瘀散：茯苓皮15g,整虫、木通、川穹、地龙各IOg,碾为散剂，温水调欺，纱布缠好
5、外欺患处，每天1次。（3）中医按摩：采用推、拿、按、擦、捏、揉等手法，在特定部位按摩可通络化瘀、促进肢体的血液循环，使关节处滑利：揉松肌肉，可缓解肌肉痉挛，促使血液回流，缓解肿胀，同时缓解肌肉粘连与肌肉萎缩等症。每天一次，每次30mino3疗效判定:依据国家中医药管理局制定的中药新药临床研究指导原则中关于骨伤后肢体肿胀的临床疗效评判标准予以评估，主要分为显效、有效以及无效3个标准。显效：四肢肿胀症状显著缓解，胀痛与紧绷感完全消失，与治疗前肿胀消除时间低于3天，且骨伤后期肢体肿胀程度减少2mm；有效：四肢肿胀症状缓解，关节功能明显改善，与治疗前比较肿胀消除时间3飞天之间，且骨伤后期肢体肿胀减少4
6、8四无效：四肢肿胀症状与体征未见缓解或加剧，与治疗前比较肿胀消除时间大于6天，且骨伤后期肢体肿胀减少9以上。4治疗效果67例骨伤后期肢体肿胀患者中，显效为46例，有效为20例，无效1例，总有效有为98.5%o5专题讨论骨伤后肢体肿胀在骨伤科疾病中极为常见，不同程度的肿胀，对于疾病的发展预后也不尽相同，严重的肢体肿胀，可出现张力性水泡，甚至筋膜间隔区综合征，以致造成缺血性肌痉挛及肢体的坏死，术后出现持续的肿胀甚至将导致手术的失败，积极有效的治疗，不仅促进功能的恢复，还避免并发症的发生。中医以治血为主，药物并结合独特的手法及针灸等具有明确的疗效，并具有毒副作用少、廉价、容易接受等特点，具有广阔的发
7、展前景。中医中药对肢体肿胀的中医理论：“血有形，病故肿”，形成肿胀征象，素问阴阳应象大论“气伤痛，行伤肿”，唐容川血证论：“损伤之症，专从血论”。医宗金鉴“今之正骨科，即古跌打损伤之证也，专从血论，须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施以内治之法，庶不有误也。”中医认为肢体肿胀的病机为气血停聚积局部所致，治疗以洽血为主，根据临床上具体辩证相加减。现代医学对中医血瘀证的认识为：L血液流变学异常；2.微循环障碍；3.血流动力学异常。血瘀证本质的微循环障碍及血液流变性异常已从大量临床与实验资料得到证明，血流变异常作为血瘀证另一重要客观指标是由于血流成分与性状改变。中药的现代化研究：活血化瘀药，具有
8、利痹、散瘀、通经、行血、消肿、定痛等功效，近年来，不断深入的对活血化瘀药的研究，活血化瘀药物的基本药理秘密，逐渐被揭开神秘的面纱，活血化瘀药物最基本的药理作用有以下三方面。L改善血流动力.学;2.抗血栓形成和改善血液流变学：（1）抗血栓形成：活血化瘀药抗血栓形成主要作用于以下几个环节：抑制血小板聚集。活血化瘀药物可以降低血小板表面活性，从而来抑制血小板聚集，让纤溶酶活性增加。活血化瘀药物纤溶酶活性增加，纤维蛋白溶解，促进抗血栓形成的作用，活血化瘀药物的基本药理作用是改善微循环，活血化瘀药物在不同程度上，都具有这些作用，有些药物自身还具备消炎或镇痛作用。（2）改善血液流变学：患者血液的浓稠、粘腻
9、的状态可以通过活血化瘀的方法治疗，血瘀的症状得到改善，以活血、养血、活血祛瘀类的作用更为明显。各种不同原因的血瘀证,经活血化瘀药物治疗后，血液流变学的各项指标好转。专题方剂中大黄，其性味苦、寒。有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经之用，其中主要含有多种点:能衍生物成分及其与葡萄糖结合的糖苔类，以及衍生物香泻等，而其中的抗炎消肿的有效成分是游离超醒。方剂当中主要应用酒制大黄荡，涤留瘀败血，使瘀血下行，用酒浸泡后的大黄并与其它药物同煎，则祛瘀之功效增强，泻下之力减弱，柴胡可以活血行气，理气舒肝，可以引此药物入肝，两种药物一起应用，一个升，一个降，以祛除瘀滞，同为君药；当归、红花、桃仁消肿止痛，
10、活血祛瘀，同为臣药；穿山甲可以散结消肿，通络破瘀;续绝伤的瓜萎根，可以消除淤血。天花粉既可入血分消瘀血，又可消肿散结清热，同为佐药；甘草可以止痛缓急，调和如上诸药是为使药，诸药合用，使瘀去新生，气行络通，而骨续痛止。收到良好而又显著的效果。如今药理研究可以证明，本方的药理作用具有改善微循环、镇痛、抗炎之功效，比如柴胡粗皂昔口服具备有抗炎作用，并且有显著的镇痛作用，对于炎症渗出、毛细血管通透性、炎症介质的释放、白细胞游走和结缔组织增生炎症过程等均有影响；毛细血管的通透性的脆性可以被大黄降低，渗出减少；对于多种致炎剂引起的成的作用，活血化瘀药物的基本药理作用是改善微循环，活血化瘀药物在不同程度上,
11、都具有这些作用，有些药物自身还具备消炎或镇痛作用。（2）改善血液流变学：患者血液的浓稠、粘腻的状态可以通过活血化瘀的方法治疗，血瘀的症状得到改善，以活血、养血、活血祛瘀类的作用更为明显。各种不同原因的血瘀证，经活血化瘀药物治疗后，血液流变学的各项指标好转。专题方剂中大黄，其性味苦、寒。有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经之用，其中主要含有多种;醍衍生物成分及其与葡萄糖结合的糖甘类，以及衍生物香泻等，而其中的抗炎消肿的有效成分是游离;！配。方剂当中主要应用酒制大黄荡，涤留瘀败血，使瘀血下行，用酒浸泡后的大黄。原发性乳腺恶性淋巴瘤病例分析患者，女性，63岁，因右乳肿物2年，近期迅速增大来院就诊
12、。检查：右乳外侧乳晕处可触及5cm4Cm肿物，质硬，无压痛，活动差，皮肤及乳头正常，右腋下可触及2cm2cm1Cm淋巴结。行乳腺钳靶检查诊断为乳腺影像报告和数据系统（BIRADS）4级，术前在超声引导下行穿刺活检，考虑右乳恶性肿瘤，术后经常规病理及免疫组织化学确诊。乳腺钳靶检查：右乳头后上方显示一大小为3.5cm4.8CnI高密度肿物（图1）,边缘大部分清楚略呈分叶状，小部分边缘欠光滑，肿物内未见异常钙化灶，皮肤及乳头正常，右腋下见增大淋巴结。图1右乳头后上方显示一大小为3.5cm4.8Cm高密度肿物彩色超声检查：右乳11点方向距乳头约1Cm处有2.9cm1.6CnI不均质回声区，边界可见，右
13、腋下多个低回声区，最大2.2cmO.9cmo胸腹部CT未见异常。血清丙型肝炎病毒(+)。术后病理检查：纤维组织间可见弥漫成片的瘤细胞，肿瘤细胞不规则呈多叶状，中等大小，有核的多形性，核染色质粗块状，伴明显的核仁，乳头处、胸大小肌间组织均未见肿瘤侵犯，淋巴结未见转移。免疫组织化学：AE1AE3(-),LCA(+),CD20(-),CD3(+),Vimentin(-),CEA(-),ER(-)。病理诊断：右乳淋巴瘤恶性淋巴瘤(图2),T细胞来源。图2病理右乳T细胞恶性淋巴瘤（HEX400）讨论原发性乳腺恶性淋巴瘤罕见，大多数为非霍奇金淋巴瘤,B细胞来源，T细胞性更为罕见。文献报道原发性乳腺恶性淋巴
14、瘤发生率占乳腺所有恶性肿瘤的0.04%L10%。国内报道约40余例，国外报道约300余例，涉及影像资料的文献，仅见个案报道。临床诊断困难，预后较乳腺癌差。本病可能与病毒学说、类疱疹病毒（EB病毒）、电离辐射损伤、免疫抑制和缺陷、遗传因素有关。本例患者血清丙型肝炎病毒（+）。笔者复习文献并结合本例，认为大多数原发性乳腺恶性淋巴瘤的影像表现分为肿块型及致密浸润型2种。致密浸润型特征是病变弥漫，界限不清，伴有皮肤弥漫水肿及增厚；肿块型特征是肿块边缘大多清楚，周围浸润少，无毛刺、钙化或漏斗征及皮肤凹陷等乳腺癌典型征象。本例表现为肿块型，需要与乳腺癌鉴别，乳腺癌具有肿块、毛刺、钙化或皮肤增厚、乳头凹陷等典型征象，有些患者误诊为乳腺癌而做了根治术。表现为边界清楚的肿块，还需要与叶状肿瘤、髓样癌鉴别，较大的叶状肿瘤以明显分叶、高密度、边缘光滑锐利为特征表现，血运可明显增加，腋下淋巴结转移甚少。典型髓样癌为圆形或卵圆形肿块，可成分叶状，界清。原发性乳腺淋巴瘤临床及影像表现缺乏特异性，最终确诊有赖于病理检查和免疫组织化学。笔者认为如果临床检查考虑恶性，并伴有腋下淋巴结肿大，而载线表现为良性或不典型乳腺癌时，除应提示有不典型髓样癌可能外，还应考虑淋巴瘤的可能，及时针吸或活检，从而有利于临床选取恰当的治疗方案。
