护理病历书写规范修改课件.ppt

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1、基本概念,护理文件是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。,基本概念护理文件是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,护理文书有哪些,体温单医嘱单（临时、长期）住院患者首次护理评估单儿科（新生儿）住院患儿首次护理评估单护理记录单（非手术、手术、ICU）手术清点记录单其他单项记录单（引流管、导管观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单）,护理文书有哪些体温单,书写的基本要求,护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文件应当使用蓝黑墨水书写。,书写的基本要求护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。,书写

2、的基本要求,书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字,书写的基本要求,实习期或试用期（未取得执业证书前）护理人员书写的护理文书，必须经过本院注册的护理人员审阅、修改，双签名。,书写的基本要求实习期或试用期（未取得执业证书前）护理人员书写,书写的基本要求,上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用中性笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。,书写的基本要求上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理,书写的基本要求,护理文

3、书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。,书写的基本要求护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通,一、体温单的内容,体温单排列在住院病例的首页，以便于查阅。记录的内容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以及出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡时间。大便、小便、血压、体重等资料,一、体温单的内容体温单排列在住院病例的首页，以便于查阅。记录,体温单,1.楣 栏病人姓名、年龄（50岁）、性别。入院日期: 格式为年-月-日，例如：2001-1-10。科 室：XX科。床 号 6床。住院病历号 12345。,体温单1.楣 栏,体温单,.日期

4、：每页第一页填写格式为年-月-日（如：2013-8-28）其余6天，只填写日期（29 30 31） 遇到新的月份，应填月-日。（9-1）遇到新的年度，填写年-月-日。（2014-1-1）,体温单.日期：,体温单,3.手术后日数： 手术当日用中性笔在相应的时间内填写手术时间手术次日开始记数，连续填写14天（例1、2、3） 如在14天内又做手术，则停写第一手术日期，改写为-0，1，2。第三次-0，1，2，连续填写14天止。,体温单3.手术后日数：,日 期 2002-12-29 30 31 2003-1-1 2 3 4 住院日数 1 2 3 4 5 6 7 手术或产后日期 1 2 -0 1 2 3,

5、楣 栏,姓名 性别 年龄 入院日期 病区 床号 住院号,手术或产后日期 1 2 -0 1 2 3,日 期 2002-12-29 30 31 2003-1-1 2 3 4,日 期 200,体温单,体温单绘制一般4小时为一间隔。 如：或2-6-10-2-6-10，上午、下午隔 开 。,体温单,体温单,在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转科、手术、分娩、死亡，写出相应时间，要求具体到时和分（12小时制），填写时间要与医生一致。竖折号占二格。,体温单在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转科、手术、,死亡四时五分转科三时十分分娩二时十分出院十时十分手术十时入院九时十分,手术.入院-三时入院

6、.手术-四时死亡四时五分转科三时十分分娩二时十分出院十时十分手术-十时入院 九时十分入院.转科-四时,转科时间由转至科室填写，凡是入院.转科等所涉及的时间写法。,40以上填写内容,过去,现在,手术.入院-三时转科时间由转至科室填写，凡是入院.转科,1.体温每小格0.2（摄氏）。2.用蓝笔表示， 蓝圆点表示口温： （ ） 蓝叉表示腋温： （ ） 蓝圆圈表示肛温： （ ）3.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。转科与我科体温之间不连，转科及手术和入院写接诊T.P.R.BP。,三、体温画法：,1.体温每小格0.2（摄氏）。三、体温画法：,体温,4. 物理降温后体温的绘制方法：物理降温

7、后30分钟后测得的体温，以红圆圈“”表示，并用红虚线与降温前的温度同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。,体温4. 物理降温后体温的绘制方法：,1.脉搏每小格为4次。2.红圆点表示脉搏: 红圆圈表示心率: 脉搏或心率间用红线相连。3.体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示：4.脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率， 并在体温单上描绘，以红圆圈表示心率，红 圆点表示脉搏，两者为短绌，中间不填满,脉搏画法,1.脉搏每小格为4次。脉搏画法,脉搏画法,.脉搏每小格为4次。2.红圆点表示脉搏: 红圆

8、圈表示心率: 脉搏或心率间用红线相连。3.体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示：4.脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率， 并在体温单上描绘，以红圆圈表示心率，红 圆点表示脉搏，在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。,脉搏画法.脉搏每小格为4次。,呼吸,呼吸用数字表示，用中性笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先下后上。,呼吸 呼吸用数字表示，用中性笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻,七、其他填写内容,下栏内容包括：血压Hg、体重、大便次数、入量ml、出量ml、尿量ml,七、其他填写内容下栏内容包括：血压Hg、体重、大便次数,其他填写内容,4.大便次数应当每24小时记录一次，填写 相应格

9、内。（1）1/E 表示灌肠一次后排便一次。（2）0/E 表示灌肠一次，无大便。（3）1 1/E 表示灌肠前自解1次，灌肠后又 大便1次。（4）“ ”记号：表示大便失禁。“ /E” 表示清洁灌肠后大便多次。,其他填写内容4.大便次数应当每24小时记录一次，填写,其他填写内容,5出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填写在相应格内。6住院天数：用蓝黑笔填写，注意只写当天，过一天写一天。,其他填写内容5出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填写在相,医嘱单,概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。,医嘱单概念：,医嘱单,医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。,医嘱单

10、医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经,医嘱单,一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。,医嘱单一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。,医嘱单,长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历。,医嘱单长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令,医嘱单,临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的

11、开始时间、护士签名；,医嘱单临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开,医嘱单,执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签当日日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱 2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。,医嘱单执行医嘱注意事项：,护理记录,概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,护理记录 概念：,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）,护理文书书写什么观察到的情

12、况，测量到的情况，病人反映的情况，,护理记录,患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。,护理记录患者的客观病情包括：,护理记录,护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。,护理记录护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理,一、分 类,一、住院者首次患护理评估单二、“手术科室护理记录单” “非手术科室护理记录单”三、ICU护理记录单四、手术清点记录单五、其他单项记录单：引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单,一、分 类一、住院者首次

13、患护理评估单,二、总体说明,住院患者首次护理评单 是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 打勾时注意不要超出方框外。,二、总体说明住院患者首次护理评单,二、总体说明,1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理记录单适用范围,二、总体说明护理记录单适用范围,二、总体说明,1、“ICU护理记录单”危重症监护患者。,2、“非手术科室护理记录单”重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。,3、“手术科室护理记录单”手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。,护理记录单表格选择,二、总体说明1、“ICU

14、护理记录单”危重症监护患者。 2,二、总体说明,4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。,5、专项表格观察记录单“引流管（导管）观察记录”、 “出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。,二、总体说明4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”5,二、住院患者首次护理评估,应当在患者入院后4小时内完成凡栏目前面有“”应当根据评估结,二、住院患者首次护理评估,护理病历书写规范修改课件,基本情况评估1、意识状态,5嗜睡5程度较嗜睡深模糊5昏睡5昏迷基本情况评估1、意识,凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端

15、坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估2、体位,凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体二、住院患者首次护理,二、住院患者首次护理评估,评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目 可填写手术切口、疤痕等,基本情况评估3、皮肤黏膜,二、住院患者首次护理评估评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估3、皮肤黏膜,二、住院患者首次护理评估基本情况评估3、皮肤黏膜,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估3、皮肤黏膜,二、住院患者首次护理评估基本情况评估3、皮

16、肤黏膜,二、住院患者首次护理评估,饮食-凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。,二、住院患者首次护理评估饮食-凡选择治疗饮食者，需具体,二、住院患者首次护理评估,过敏史-有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。,二、住院患者首次护理评估过敏史-有过敏史者，应在其后的括号,二、住院患者首次护理评估,跌倒风险评估-选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。,二、住

17、院患者首次护理评估跌倒风险评估-选项以外的在“其他”,二、住院患者首次护理评估,疼痛评估-应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 0分： 无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分： 剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。,二、住院患者首次护理评估疼痛评估-应具体描述部位及进行疼,二、住院患者首次护理评估,其他指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道,

18、二、住院患者首次护理评估,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围,病危、病重的患者,是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。,一般手术后患者的病情观察,是指除危重患者以外手术后的患者。,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围病危,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。,三、手术

19、科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求,危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。,病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。,当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。,所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。,三、手术科室(非手术

20、科室)护理记录单填写说明整体要求危重,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.5 P80 R18 BP120/70 SpO2 98。,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求1、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,2、瞳

21、孔,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求瞳孔,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,3、意识,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求填写,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。,4、受压皮肤,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求受压,三

22、、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。,5、静脉置管,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求5、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,5、静脉置管,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求5、,三、手术科室(非手术科室)护理记

23、录单填写说明书写要求,项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“N”表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,6、导管及引流管,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求6、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,6、导管及引流管,三、手术科室(非手术科室)护理

24、记录单填写说明书写要求6、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。,7、入量,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求7、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,7、

25、入量,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求7、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,8、出量,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求8、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,8、出量,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求8、,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,9、空格栏,如“肿胀”、

26、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。,根据专科情况和病情需要填写观察内容，,如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；,如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，,如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。,不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，,如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”时应填

27、写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明9、空格栏如“肿,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,9、空格栏,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明9、空格栏,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。,10、其他栏,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明未列出的观察项目,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明,出入水量记录单,适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。,引流管（导管）观察记录单,适用于病情稳定，只需单独观察

28、引流管（导管）情况的患者。,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明出入水量记录单,我院添加护理文件,入院告知、健康宣教、危重病人报告表护理计划单、压疮表。要求楣栏填写完整家属签字用中性笔每项填写（入院告知写明关系）健康宣教写明宣教时间内容（例2012-7-8鼻饲流质，其他一栏由护士长填写）,我院添加护理文件入院告知、健康宣教、危重病人报告表,健康教育,健康教育,交班报告的书写要求,1、护士书写交班报告前要了解病人病情变化及治疗、护理效果，记录内容与医疗记录相一致。2、交班顺序为出院（转出、死亡）、入院（转入）、本班次重点护理的病人，即手术、分娩、危重、特殊检查及需下一班完成的工作。3、交

29、班内容要前后衔接，体现连续、动态的观察记录。应重点记录病人的主要病情及可能发生的变化，治疗后的反应和效果，护理措施及注意事项，以及病人的心理状态、睡眠情况等。,交班报告的书写要求1、护士书写交班报告前要了解病人病情变化及,交班报告的书写要求,4、报告内容书写不得涂改或伪造，使用医学术语，字迹清晰、整洁；各班次报告人签全名，每周护士长检查后签全名。5、病史交班本保持完整，保存时间一年。,交班报告的书写要求4、报告内容书写不得涂改或伪,交班报告的书写,交班报告的书写,绘制一周体温单,课后练习,绘制一周体温单课后练习,病人信息,姓名：严一性别：男 年龄：66岁 科别：外科 诊断：肠息肉 床号：住院号

30、： 病人于2013年3月25日10时30分入院，入院时测得:T 36.3，脉搏76次/分，血压/70 mmHg，呼吸20次/分。,病人信息姓名：严一性别：男 年龄：66岁 科别：外,第一天： 6时 10时 14时22时T 36.3 36.536.7P 74 70 78次/分R 20 20 22次/分大便：血压：110/70mmHg体重：.5kg,第一天：,第二天：时 10时 14时 18时T 36.7 37 36.7 37.1P 78 84 78 78R 20 21 20 20大便：灌肠后排便一次 尿量：,第二天：,第三天：患者于9:10手术后转ICU6时 10时 14时 22时T 36.9

31、37.4 37.8 38.5P 76 86 90 92R 21 22 24 24大便：尿量：1050ml手术前血压：114/72手术后血压：105/68,第三天：患者于9:10手术后转ICU,第四天：手术后第天时10时 14时 22时T 38.5 39 40 39.3P 98 100 96 94R 27 28 32 27大便：尿量：1100ml于14时实施物理降温，14:30测得体温为38.8,第四天：手术后第天,第五天：手术后第天 6时 10时14时 22时T 39.3 39.5 39 38.3P 96 92 96 90R 25 25 25 23大便：大便失禁尿量：1250ml,第五天：手术后第天,