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1、大连市科技成果转化中试基地备案管理申报书中试基地名称：（细化领域，名称精准）申报单位（盖章）：联系人及电话：通讯地址：推荐单位：大连市科学技术局年月日中试基地基本信息中试基地名称申报单位申报单位法人类型口企业法人口事业法人口社团法人口其他，请注明统一信用代码申报单位类型口企业口科研机构（口转制科研机构）高等院校口科技中介机构口成果转化中心生产力促进中心口创业服务中心口大学科技园口科技咨询中心口科技信息所/中心行业协会/学会口其他，请注明产业领域口装备制造产业精细化工产业口海洋产业口洁净能源产业口新材料产业口智能制造产业新一代信息技术产业口生命安全产业口现代农业产业其它，请注明中试基地建设状态口
2、已建成建设中口拟建设建设时间年月详细地址中试基地负责人姓名职务手机电话联系人姓名职务电子邮件电话手机传真中试基地主要业务口技术集成与应用技术中试与熟化口产品性能中试与质量检测口技术咨询服务其它，请注明参与中试基地建设的高校、科研院所参与中试基地建设的企业参与中试基地建设的地方政府已组建的实质性产学研联盟_个参与的产学研联盟_个近3年是否有行政处罚记录口无口有（何时由何机关作出何种处罚决定）近3年是否有生产安全责任事故口无口有（何时发生何事故，损失情况如何）经营条件中试基地场地性质口租用口自有口其他，请注明中试基地规划面积（平方米）中试基地现有面积（平方米）现有中试设备台套数量（台/套）中试基地计划总投入金额（万元）中试基地已投入金额（万元）中试基地本年度拟投入金额（万元）中试设备已投入金额（万元）中试基地智能信息化口中试服务数据库口独立网站网址：人员情况中试基地总人数研究试验及专业生产人员人（含专兼职人员）_人专职从事研究试验及专业生产人员（本科及以上）专职从事研究试验及_人专业生产人员（大专及以下）_人高级职称（含专兼职人员）口院士_（人）长江_（人）口杰青_（人）正高_（人）口副高_（人）口中级_（人）
